Что такое альгодисменорея у женщин и препараты для ее лечения

Альгодисменорея является одной из частых причин обращения к гинекологу. Практически каждая вторая женщина с симптомами болезненных месячных вынуждена ограничивать в эти дни свою обычную физическую активность, а девочки подросткового периода – регулярно отсутствовать на занятиях в учебных учреждениях. Другая половина женщин ежемесячно принимает обезболивающие препараты, потому как что такое альгодисменорея они знают еще с периода становления первых месячных.

Причины дисменореи

Основные причины дисменореи:

  • врожденные дефекты, появившиеся в результате воздействия негативных факторов в период внутриутробного развития плода — замкнутое добавочное влагалище, замкнутый рог матки. Во время менструации в добавочных структурах скапливается кровь, вызывая интенсивную боль. Иногда такие образования достигают довольно больших размеров, боль становится очень сильной и даже сопровождается кратковременной потерей сознания. Интенсивность боли возрастает с каждым менструальным циклом, вынуждая пациентку обратиться к врачу;

  • спазм гладкой мускулатуры тела матки, обусловленный отклонениями в синтезе и метаболизме простагландинов и тромбоксанов. Это биологически активные вещества, которые продуцируются практически во всех органах и структурах. Некоторые из них являются главными медиаторами боли и воспаления, другие регулируют тонус гладких мышц, третьи отвечают за состояние микроциркуляторного русла. Воздействуя на миометрий, простагландины провоцируют интенсивное сокращение миоцитов, что внешне проявляется сильными болевыми ощущениями. Нужно отметить, что патологические отклонения могут быть как врожденного, так и приобретенного характера;

  • нарушение гормонального баланса, особенно избыток эстрогенов в комбинации с дефицитом прогестерона. Эстроген продуцируется яичниками, за выработку прогестерона отвечает желтое тело, которое появляется после овуляции на месте лопнувшего фолликула. Повышенное количество эстрогенов усиливает спазм миометрия, что влечет за собой болевой синдром;

  • эндометриоз — гинекологическая нозология хронического характера, которая проявляется появлением патологических очагов эндометриоидной ткани. Данные очаги, как и нормальная внутренняя оболочка матки, поддаются циклическим изменениям — в первой половине разрастаются, во второй — отторгаются. Процесс сопровождается скоплением крови, развитием воспаления и образованием спаек в зоне поражения;

  • опухоли яичников, особенно продуцирующие гормональные вещества;

  • миома — доброкачественное новообразование матки, развивающееся из миометрия. Это одно из самых частых гинекологических заболеваний. Согласно статистике, миома диагностируется у каждой четвертой женщины. Главный симптом миомы — обильные и длительные месячные, нередко — с выделением сгустков крови. Боль носит схваткообразный характер, напоминает чувство тяжести. Если миома расположена близко к брюшине, часто имеют место диспепсические явления, сильная боль во всем животе;

  • неправильно установленная или смещенная спираль — конструкция, изготовленная из полимерного материала с добавлением металла. Это надежное средство для предотвращения нежелательной беременности, которое устанавливается в полость матки. Если по каким-то причинам спираль сместилась, или же изначально была установлена неправильно, она может стать причиной сильных менструальных болей и интенсивных кровотечений;

  • варикозное расширение вен малого таза, сопровождающееся воспалением;

  • заболевания органов репродуктивной системы инфекционного характера — эндометрит (воспаление эндометрия), сальпингит (воспаления маточных труб), аднексит (воспаление маточных труб и яичников). Чаще всего эти процессы спровоцированы патогенной микрофлорой, инфицирование которой происходит при незащищенном половом контакте. При вовлечении яичников кроме непосредственно воспаления имеет место нарушение выработки гормонов;

  • образование спаек в малом тазу. Спайки — довольно плотные образования, своеобразные тяжи, состоящие в основном из коллагеновых волокон. Препятствуя нормальному сокращению и расслаблению матки во время менструации, спайки становятся причиной довольно интенсивной боли;

  • неправильное положение матки, в результате чего изгнание функционального слоя эндометрия и кровянистых выделений затрудняется;

  • задержка полового развития, генитальный инфантилизм;

  • перенесенные травмы половых органов.

В зависимости от причины, дисменорея бывает двух видов — первичная и вторичная.

Проявление симптомов

Первичная альгодисменорея возникает чаще у молодых женщин начиная с самой первой менструации. Симптомы могут быть разнообразными и вызывать как физические, так и психические расстройства.

Основным проявлением является болевой синдром в малом тазу во время месячных. Болезненные ощущения могут быть в области паха, крестца или поясницы. Как правило, боль возникает за несколько часов до менструации либо с ее началом. Сопутствующие альгодисменорее симптомы можно разделить на несколько групп:

  • Вегетативные – тошнота, частое мочеиспускание, чувство жара, вздутие живота, потливость;
  • Сосудистые – головокружение, потеря сознания, отеки на лице;
  • Психосоматические – раздражительность, депрессивные расстройства, бессонница.

Сочетание болевого синдрома с психоэмоциональными и вегетативными расстройствами может продолжаться от нескольких часов до нескольких дней. Поэтому у женщин каждая следующая менструация вызывает чувство страха и тревоги, истощая нервную систему. Такая альгодисменорея у женщин называется психогенной. Симптомы могут быть настолько выраженными, что приводят к потере трудоспособности на несколько дней, ухудшают качество жизни и нарушают социальную адаптацию.

Необходимо отметить, что альгодисменорея не является состоянием «безобидного» дискомфорта. Она требует серьезного подхода к лечению, так как ежемесячное из года в год повторение симптомов в итоге истощают нервную систему и могут привести к астеническому или депрессивному расстройству.

Последствия и симптомы

Дисменорея может иметь неприятные последствия. Среди них: психозы из-за длительных болей, утрата трудоспособности, онкология при несвоевременном лечении вторичной дисменореи, бесплодие.

Главным симптомом дисменореи являются болезненные менструации. При первичной дисменорее сначала появляется слабая боль, которая постепенно усиливается. Она может привести к нарушению сна, сильным головным болям, обморокам. Также возникает тошнота и рвота. Патологии органов при первичной дисменорее нету.

Читайте также:  Как проявляется сифилис у мужчин и как его вылечить

Боли при вторичной дисменорее связаны с другим заболеванием. Вторичную дисменорею могут вызвать такие болезни: опухоль яичников, варикозное расширение вен таза, миома матки, воспалительные процессы, травмы и т.д. Основнымипризнаками вторичной дисменореи являются сильные боли внизу живота, головные боли, потеря сознания, бессонница, снижение работоспособности, отеки, частое мочеиспускание.

Последствия и симптомы

Есть несколько предполагаемых причин развития дисменореи. Одна из причин возникновения первичной дисменореи – повышение уровня серотонина (гормона). Также не менее важную роль играет психологический настрой. Женщина нередко пребывает в ожидании боли, из-за этого находится в постоянном напряжении и подвержена перепадам настроения.

Нарушения нервной системы также могут спровоцировать появление дисменореи

При расстройствах нервной системы понижается болевой порог и менструальные боли воспринимаются острее. Чаще всего причинами дисменореи становятся различные заболевания, расстройства гормональных и других систем организма. У большинства женщин с дисменореей обнаруживается дисплазия (аномальное развитие соединительной ткани).

Симптомы альгодисменореи

Главным симптомом альгодисменореи, безусловно, являются болезненные месячные, в основном в первые дни менструации. Однако, есть и другие симптомы: головная боль, тошнота, рвота, нарушения сна и т.д. Практические все авторы сходятся на том, что дисменорею следует делить на первичную и вторичную.

1. Первичная дисменорея, как правило, встречается в молодом возрасте, чаще всего сразу же при установлении месячных или через 1-1,5 после этого. Для этого состояние характерны:

 Боль внизу живота – болезненность, как правило резкая, начинается в первый день цикла. Боль сильная, порой нестерпимая, может отдавать в спину, в ноги.  Церебральные нарушения – нарушение сна, головные боли, обмороки. Диспепсические жалобы – тошнота, рвота, диарея.

Две последние жалобы говорят в пользу простагландиновой теории возникновения болей, так как повышение ПГ может способствовать описанным жалобам и вне месячных.

При осмотре патологии органов не обнаруживается. Часто у пациенток начинается «предменструальный синдром» — ожидание наступления болезненных месячных. Он может осложнить диагностику и лечение.

2. Вторичная дисменорея: данные боли связаны с каким-либо заболеванием. Перечень гинекологических заболеваний, при котором возможно возникновение альгодисменореи, огромен. Перечислим лишь основные причины:

 Эндометриоз – частая причина болезненных месячных; кроме боли во время менструации обращает на себя внимание нерегулярность менструального цикла, мажущие темно коричневого цвета выделения из наружных половых путей до месячных и сразу после них; при осмотре может обнаруживаться образование в малом тазу, возможно на шейке. Опухоли яичников. Варикозное расширение вен таза и вен тазовых органов – частая причина недиагностированных тазовых болей.  Миома матки – возможно при субмукозной миоме.  Воспалительные процессы в малом тазу. Инфекционные поражения (гонорея и т.д.). Применение ВМС (внутриматочной спирали) не содержащих прогестерон – повышается уровень простагландинов, приводящий к болям. Спаечный процесс в малом тазу. Травмы. Пороки развития – дисменорея возникает чаще при пороках, затрудняющих отток крови из полости матки (дополнительный замкнутый рог матки). Чаще всего выявляется в молодом возрасте у пациенток с первичной формой. Лечение оперативное.

Основными симптомами вторичной дисменореи являются:

 Сильные боли внизу живота, истощающие больную. Бессонница, головные боли, утомляемость, вплоть до потери трудоспособности. Извращение вкуса, диспепсические жалобы. Частое мочеиспускание. Отеки.

Эти симптомы возникают в первые дни менструаций, продолжаться могут все дни и даже переходить на начало нового цикла.

Необходимо также разделить боли по степени их выраженности:

1. Легкая (I степень дисменореи) — боли выражены слабо, однако встречаются при каждом цикле, женщина не принимает обезболивающее.2. Умеренная (II степень) — боли всегда, когда менструация; более сильные, однако снимающиеся приемом медикаментозных препаратов; возможно появление других симптомов дисменореи или же симптомов основного заболевания.3. Тяжелая (III степень) — выраженная боль, прием лекарств не помогает пациентке, ярко выражены другие симптомы.

Диагностика альгодисменореи

Как мы уже писали, диагностика — очень и очень важный этап. Важно выяснить причины и чётко определить симптомы, чтобы назначить правильное лечение. Интересно то, чтобы начать «прощупывать» вторичный тип болезни, некоторым врачам бывает достаточно расспросов и жалоб. Но, без анализов не обойтись, вам понадобятся: гистероскопия, УЗИ, общий анализ крови и микробиологическое изучение выделений.

Также, не помешает и лапароскопия — это введение специального средства, но не нужно боятся! Это вовсе не приведет к травматизму или неприятным последствиям, а просто поможет специалисту в таком вопросе, как диагностика, выяснение причин и лечении ваших проблем. Поможет удалить спайки, кисту, поправить состояние маточных труб и так далее. Эта процедура будет выполнятся только и исключительно в конце диагностики и только тогда, когда все другие способы не увенчались успехом. И если альгодисменорея вторичного типа обнаружена не была даже после самого тщательного из обследований и использовании нескольких методик — только тогда ставят диагноз — альгодисменорея первичная».

Профессиональная диагностика — залог успешного лечения и базис любого толкового лечебного курса. И причины таких громких заявлений вряд ли стоит объяснять.

Как лечить альгодисменорею

Альгодисменорея (в некоторых источниках патология носит название дисменорея) – это болезнь, проявляющаяся целым комплексом симптомов – болью, нарушением самочувствия, нервным дискомфортом. Больше половины женщин разного возраста обращаются к врачу с подобными жалобами.

В некоторых случаях причиной этого заболевания являются анатомические особенности, а иногда альгодисменорея сама служит признаком поражения репродуктивной системы.

Согласно международной классификации МКБ патологии присвоен код N94.4 – N94.6 (первичная, вторичная и дисменорея неуточненного генеза).

Читайте также:  Как проявляется сифилис на половом члене, методы лечения

Что это такое простыми словами?

Альгодисменорея – это регулярно повторяющиеся болезненные менструации в сопровождении обменных, гормональных, неврологических и психоэмоциональных нарушений. Менструальные боли лидируют (8 – 80%) среди жалоб обратившихся к специалисту молодых женщин, но их наличие не всегда связано с гинекологической патологией.

Причины развития альгодисменореи

Менструальный цикл формируется при участии всех самых важных систем организма, поэтому причина альгодисменореи может находиться как в матке и придатках, так и далеко за пределами половых органов.

Вторичная альгодисменорея появляется после периода нормальных месячных и всегда связана с гинекологической патологией.

Она встречается среди симптомов наружного или внутреннего эдометриоза, инфекционно-воспалительных процессов тазовой области (эндометрит, сальпингоофорит), субмукозной (подслизистой) миомы матки, полипов эндометрия, спаечного процесса и других недугов. Они и являются причиной менструальных болей. Известны случаи альгодисменореи на фоне внутриматочной спирали.

Как лечить альгодисменорею

Альгодисменорея у подростков имеет первичный характер, появляется с первыми менструациями при «здоровой» матке и придатках. Ее причины условно классифицируют по группам:

  1. Гормональные: альгодисменорея нередко появляется на фоне гормональной дисфункции при недостаточности второй (лютеиновой) фазы. Появление болей объясняется чрезмерным влиянием эстрогенов при недостаточной концентрации прогестерона.
  2. Эндокринные: чрезмерные сокращения маточной мускулатуры, приводящие в итоге к ее ишемии, связаны с нарушением синтеза простагландинов – биологически активных соединений, контролирующих сократительную способность гладкой мускулатуры.
  3. Нейропсихогенные: болезненные менструации чаще появляются у девушек с лабильной психикой и низким болевым порогом.
  4. Конституциональные: при половом инфантилизме матка гипопластична, а ее мускулатура развита недостаточно и плохо растягивается вследствие накопления менструальной крови.
  5. Механические: менструальные боли могут быть связаны с пороками развития гениталий: частичным или полным заращением (атрезией) цервикального канала, неправильным положением матки либо ее недоразвитием. Наличие аномалий развития гениталий приводят к затруднению свободного истекания менструальной крови, она накапливается в маточной полости, растягивает ее и провоцирует боль.

Следует отметить, что понятие боли при месячных у разных пациенток неодинаково. Его определяет индивидуальный болевой порог. Если при обследовании у пациентки с альгодисменореей не выявлено органической патологии, нет сопутствующих системных симптомов и прогрессирования интенсивности болей, можно говорить о физиологических особенностях восприятия боли.

Диагностика

Диагноз выставляется на основании жалоб, анамнеза и данных дополнительных исследований.

Гинеколог выясняет, когда у больной альгодисменореей впервые возникли боли при менструации, какова продолжительность болей, сопровождаются ли боли нарушением общего состояния, страдает ли пациентка с альгодисменореей гинекологическими заболеваниями, были ли в анамнезе роды, аборты и операции на женских половых органах. В ходе опроса врач устанавливает, в каком возрасте начались менструации, какова продолжительность цикла, часто ли возникают нарушения цикла и насколько обильны менструации.

После сбора жалоб и выяснения анамнеза специалист проводит гинекологический осмотр, берет мазок из цервикального канала, влагалища и уретры. Затем женщину с альгодисменореей направляют на обследование, включающее в себя УЗИ органов малого таза, общие анализы крови и мочи, анализ на заболевания, передающиеся половым путем и исследование уровня гормонов.

Для уточнения данных УЗИ применяют КТ и МРТ малого таза. При альгодисменорее, предположительно вызванной полипозом и эндометриозом, назначают гистероскопию и раздельное диагностическое выскабливание. В отдельных случаях осуществляют лапароскопию. При необходимости больную альгодисменореей направляют к урологу, психологу, психотерапевту и другим специалистам.

Статистика

Более чем в половине случаев женщина ощущает болевые синдромы в первый день цикла или даже за 10-12 часов до его начала. Они проявляются на протяжении 1-2 суток, после чего постепенно сходят на нет. Неприятные ощущения могут быть ноющими, колющими, в виде схваток в зоне поясницы, прямой кишке или мочевом пузыре.

Статистика

Наиболее часто отмечаются умеренные боли, которые не влияют на жизненную активность и работоспособность. Сильные неприятные ощущения отмечаются почти у 23 % женщин. При этом наблюдается частое мочеиспускание, озноб, тошнота, головные боли и общая слабость. В таком состоянии женщина впадает в депрессию, становится раздражительной и тревожной. При этом снижается работоспособность, требуется прием специальных лекарственных средств.

Чрезмерные боли отмечаются примерно в 15 % случаев. Появляется постоянная слабость в организме, наблюдается увеличение температуры тела. Отмечаются сильные головные боли, частые обмороки, рвота, диарея, тахикардия, боли в сердце. При этом женщины теряют активную жизненную позицию. Прием обезболивающих средств не приносит облегчения.

Лечение дисменореи

Когда менструальные спазмы являются результатом другого расстройства, то, по возможности, проводится лечение данного расстройства. Например, узкий цервикальный канал можно расширить хирургическим путем. Однако, эта операция обычно облегчает боль только временно. В случае необходимости фибромы или аномально расположенную эндометриоидную ткань (из-за эндометриоза) удаляют хирургическим путем.

Когда врач диагностирует первичную дисменорею, он заверяет женщину, что никакое другое нарушение не причиняет боль, и рекомендует общие меры снятия симптомов.

— Общие рекомендации.

Первый шаг к облегчению симптомов — сон и отдых достаточной продолжительности, а также регулярные физические упражнения.

Другие меры, которые предположительно помогают облегчить боль, включают диету с низким содержанием жира, а также пищевые добавки, такие как омега-3 жирные кислоты, льняное семя, магний, витамин B1, витамин Е и цинк. Также может помочь теплый компресс на область живота.

— Лекарственные препараты.

Если боль не проходит, могут помочь нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), например, ибупрофен, напроксен или мефенамовая кислота. Прием НПВП следует начинать за 24–48 часов до начала менструации и продолжать в течение 1 или 2 дней после начала менструации.

Если НПВП неэффективны, врач может также рекомендовать прием противозачаточных таблеток, которые содержат прогестин и низкую дозу эстрогена. Эти таблетки предотвращают выход яйцеклетки из яичников (овуляцию). Женщины, которые не могут принимать эстроген, могут принимать противозачаточные таблетки, которые содержат только прогестин.

Также другие виды гормонотерапии могут помочь облегчить симптомы. Они включают прием даназола (синтетического мужского полового гормона), прогестинов (например, левоноргестрела, этоногестрела, медроксипрогестерона или микронизированного прогестерона, принимаемых внутрь), агонистов гонадотропин-рилизинг гормона (ГнРГ) (синтетических форм гормона, вырабатываемого организмом) и ВМС, которые высвобождают прогестин.

Могут помочь такие лекарства, как габапентин. Габапентин — противосудорожный препарат, который иногда применяется для облегчения боли, связанной с поражением нервов.

— Другие виды лечения.

Если женщина страдает от боли, которая сохраняется несмотря на лечение, врачи могут выполнить процедуру, при которой нарушается иннервация матки и блокируются болевые сигналы. С этой целью выполняются следующие процедуры:

  • введение анестетика в область нервов (блокада нерва);
  • разрушение нервов с помощью лазера, электричества или ультразвука;
  • пересечение нервов.

Процедуры, разрушающие нервы, могут быть выполнены с помощью лапароскопа. При пересечении нервов иногда происходит случайное повреждение других органов таза, в том числе мочеточников.

Также были предложены некоторые альтернативные методы лечения, но они еще недостаточно изучены. К ним относятся: иглоукалывание, точечный массаж, терапия хиропрактики и чрескожная электрическая стимуляция нервов (применение низкого электрического заряда тока через электроды, размещенные на коже). В качестве одного из методов лечения изучается гипноз.

Симптомы

Главным симптомом дисменореи является болевой синдром внизу живота. Кроме этого признака, у разных женщин наблюдаются и другие:

  • головная боль, головокружение, обмороки, непереносимость резких звуков и запахов;
  • расстройство пищеварения – метеоризм, диарея, ложные позывы к дефекации, рвота, тошнота, ухудшение или усиление аппетита, кишечные колики, повышенное слюноотделение;
  • тахикардия (увеличение частоты ударов сердца), нарушение сердечного ритма, боли в сердце;
  • повышение температуры, потливость, чувство жара;
  • отеки;
  • кожный зуд, появление красных пятен на шее, бледность, синюшная окраска кожи;
  • повышенная зябкость, озноб, внутренняя дрожь;
  • боль в суставах, судороги;
  • одышка, приступы удушья;
  • повышенное выделение мочи, учащенное мочеиспускание;
  • бессонница или сонливость;
  • повышенная раздражительность, агрессивность, депрессия;
  • общая слабость.

У 80% девочек первичная дисменорея протекает в тяжелой и среднетяжелой степени, несмотря на регулярный цикл месячных. Наиболее частыми вегетативными расстройствами у молодых девушек являются тошнота, рвота, головная боль, головокружения и общая слабость. За несколько дней перед месячными может наблюдаться резкая прибавка веса.

Нарушение в развитии соединительной ткани у девушек можно заподозрить при наличии следующих патологий:

  • сосудистые сетки под тонкой кожей на груди, спине и конечностях;
  • подкожные кровоизлияния при щипках;
  • атрофированная, блестящая кожа, образующаяся в области повреждений;
  • стрии;
  • близорукость;
  • грыжи;
  • повышенная подвижность суставов;
  • чрезмерно эластичная кожа;
  • варикозное расширение вен;
  • деформация грудной клетки;
  • наличие в анамнезе пролапса митрального клапана;
  • сколиоз;
  • плоскостопие.

О наличии дефицита магния можно косвенно судить по следующим признакам:

  • боли в животе, обусловленные кишечными спазмами;
  • неустойчивый стул – запоры сменяются диареей;
  • ларинго- и бронхоспазмы;
  • спастические сокращения в матке.

Существуют также характерные симптомы дисменореи для различных заболеваний:

  • При нарушениях в развитии соединительной ткани – боль появляется за 2-3 дня до месячных и развивается по нарастающей. Максимальная интенсивность болезненных ощущений, часто отдающих в поясницу, наблюдается в первый день.
  • При пороках развития внутренних половых органов характерны следующие признаки: усиление боли и ее длительности в течение года после наступления первых месячных у девочки; одинаковая локализация болезненности.
  • При эндометриозе – ноющий характер боли, отдающей в область поясницы и прямой кишки, подъем температуры. Иногда развивается синдром «острого живота»: приступ сильной боли, тошнота, рвота, потеря сознания. Дополнительным симптомом является болезненный половой акт.
  • Аденомиоз матки – боль появляется задолго до месячных (5-7 дней), наиболее сильной становится на вторые-третьи сутки после начала менструального кровотечения. Со временем месячные становятся обильнее.
  • Воспалительные заболевания органов малого таза у женщин – ноющая или тянущая боль за 1-3 суток до начала месячных и ее усиление в конце менструации.

Лечение альгодисменореи

В период менструаций следует отказаться от повышенных физических нагрузок и употребления большого количества напитков, содержащих кофеин (кофе, энергетики, крепкий черный чай, кола).

  • анальгетики и спазмолитические препараты (анальгин с но-шпой, баралгин, спазган и т.п.);
Лечение альгодисменореи
  • седативные (успокоительные) средства (настойки пустырника, валерианы);
  • нестероидные противовоспалительные средства, как ингибиторы синтеза простагландинов (аспирин, бруфен, напросин) в первые 3 суток от начала менструаций. Неблагоприятное воздействие препаратов этой группы на слизистую оболочку желудка можно уменьшить, назначая нестероидных противовоспалительных средств в виде ректальных суппозиториев (свечей);
  • комбинированные эстроген-гестагенные препараты с большим содержанием гестагенов или более активными гестагенами с 5-го по 25-й день менструального цикла по 1 таблетке в течение не менее 3 мес. Назначение этой группы лекарств связано с возможным подавлением ими роста эндомет­рия, что влечет за собой снижение синтеза простагландинов в нем;
Лечение альгодисменореи
  • витамин E по 300 мг в день в первые 3 дня менструаций;
  • физио- и иглорефлексотерапию: электрофорез новокаина на область солнечного сплете­ния 8-10 процедур через день в течение цикла, воротник по Щербаку с бромом, ультразвук, ДДТ (диадинамотерапия) и СМТ (синусоидально-модулированные токи);
  • лечение заболеваний, явившихся непосредственной причиной вторичной альгодисменореи.
Лечение альгодисменореи

Жизнь не так бесконечна, как кажется, поэтому не стоит растрачивать дни, которые можно провести за любимым занятием и с пользой на изнеможение от мучительных болей. Если вас беспокоят болезненные менструации – не ленитесь, а сходите к доктору.