Внепеченочные проявления хронических вирусных гепатитов В и С

Гепатит представляет собой заболевание, сопровождающееся воспалительным процессом в паренхиме печени. По течению недуг бывает острым и хроническим. По клиническим признакам выделяют желтушную, безжелтушную и субклиническую форму.

Особенности хронического гепатита В с внепеченочными проявления гепатита

Внепеченочные проявления гепатита встречаются у 10-20% больных хроническим гепатитом В и включают широкий спектр поражений различных органов и систем [2]. Поражения кожи, наблюдаемые при острых и хронических болезнях печени, обусловленных HBV, весьма вариабельны и включают макулярные, макулопапулярные, папуловезикулярные высыпания, рецидивирующую крапивницу, петехии, пурпуру, узловатую эритему, скарлатиноподобную сыпь, гангренозную пиодермию, витилиго, гиперпигментацию и изъязвления в области нижних конечностей, аллергический капиллярит, пурпуру Шенлейна-Геноха [3-7].

Смешанная криоглобулинемия (СКГ) встречается среди больных ХГВ в 3-17% случаев, может проявляться кожной пурпурой, артритами и/или артралгиями, поражением почек, синдромом Рейно [5, 6, 8, 9]. Поражение почек при ХГВ протекает в трех формах – хронический гломерулонефрит (ХГН), тубулоинтерстициальный нефрит (ТИН), в рамках васкулита при узелковом полиартериите, ассоциированном с HBVинфекцией [10-16]. Частота поражения почек при ХГВ составляет 14%, в том числе ХГН – 12,6%, ТИН – 1,4% [11]. В клубочках выявляются депозиты различных антигенов HBV, включая HBsAg, HBeAg, HBcAg; у части больных в ткани почки была обнаружена HBV ДНК [13]. ИК могут активировать комплемент и вызывать поражение клубочков путем формирования мембраноатакующих комплексов и дальнейшего каскада реакций, таких как индукция протеаз, оксидативное повреждение и разрушение цитоскелета нефрона [14]. Узелковый полиартериит (УП) является системным васкулитом с поражением средних и мелких артерий. Циркулирующие ИК, содержащие вирусные белки, вовлекаются в патогенез УП, ассоциированного с HBV инфекцией [15]. По данным Е.Н. Семенковой, инфицирование вирусом гепатита В выявляется в 56,9% случаев УП. [16] Отмечено, что почти все случаи HBV-ассоциированного УП связаны с инфекцией вируса гепатита В дикого типа, характеризующейся HBe-антигенемией и высокой репликацией HBV. Предположительно повреждение почек происходят в результате отложения вирусных HBeAg-HBeAb ИК [15]. В целом, хроническая HBV-инфекция демонстрирует широкий спектр внепеченочных поражений, в генезе которых имеют значение как иммунокомплексные реакции, так и реакции гиперчувствительности замедленного типа.

Рис.1. Пурпура на коже нижних конечностей у больного хроническим гепатитом С

Внепеченочные проявления гепатита В могут длительно маскировать поражение печени, являясь ведущими клиническими проявления гепатита болезни и нередко определяющими прогноз заболевания. Однако, с введением программ массовой вакцинации против вируса гепатита В инфицированность населения начала снижаться. А после открытия в 1989 году вируса гепатита С все большее значение стало придаваться изучению обширного спектра поражений при этой инфекции.

Классификация по морфологическим признакам

Гепатиты классифицируются также в зависимости от нарушений, вызываемых в тканях печени, и этапа поражения органа.

По морфологическим признакам выделяют 5 стадий заболевания:

  1. Нулевая стадия характеризуется изменениями в печени без фиброза. Так именуют разрастание соединительной ткани.
  2. На первой стадии наблюдается слабовыраженный перипортальный фиброз, то есть отмечается незначительное расширение портальных трактов. Прогноз благоприятный при выявлении патологии на этом этапе.
  3. На второй стадии наблюдается умеренный фиброз с портопортальными септами. Последний термин означает перегородку между клетками либо полостями органа. Соединительнотканные септы в печени разделяют паренхиму на части. Так образуются псевдодольки, нарушая нормальное строение органа. В последующем ухудшается кровообращение. Это затрудняет функционирование печени. На втором этапе разрастание соединительной ткани обширны. Происходит расширение большинства портальных трактов. При начатом лечении на первой стадии прогнозы остаются благоприятными.
  4. Для третьей стадии характерен выраженный фиброз с портоцентральными септами. Отмечаются значительные разрастания рубцовой ткани. Прогноз определяется положительной реакцией организма на проводимую терапию и соблюдением пациентом предписаний лечащего врача.
  5. На четвёртой стадии развивается цирроз. Функционально активная паренхима печени полностью замещается рубцовой тканью. Процесс уже необратим.
Читайте также:  Лейкоциты в кале у грудничка – начало воспалительного процесса

Предсказать быстроту перехода заболевания от одной стадии к другой практически невозможно. Течение патологии во многом определяется индивидуальными особенностями организма и зависит от состояния иммунной защиты, пола, возраста пациента, соблюдения рекомендаций медиков.

Патогенез (механизм развития) гепатита В

Входными воротами вируса гепатита В является повреждённая кожа или слизистая оболочка. Возбудитель циркулирует в крови, заносится в печень и поверхностными белками прикрепляется к гепатоцитам, где он активно размножается. На клеточной мембране гепатоцитов накапливается большое количество копий вируса.

Вирус гепатита В запускает цитотоксические механизмы, которые приводят к циррозу печени. Кроме изменений в тканях печени, возникают внепеченочные поражения, такие как аутоиммунное воспаление почек, артерий, лимфатических узлов и других органов.

В печени происходят дистрофические и некробиотические процессы, которые локализуются  в центролобулярных и перипортальных частях печёночных долек. Прогрессирует фиброз печени с последующим развитием цирроза. Также поражаются внутрипечёночные жёлчные пути и развивается застой желчи.

Патогенез гепатита А

Воротами для проникновения вируса является слизистая оболочка органов желудочно-кишечного тракта, где происходит его первичное размножение в эндотелиальной выстилке тонкого кишечника и мезентериальных лимфоузлах.

Патогенез гепатита А

Далее происходит гематогенное распространение вирусных частиц и проникновение их в печень, где они локализуются в ретикулогистиоцитарных клетках Купфера и гепатоцитах. В результате этого происходит повреждение клеток:

  • проникновение вируса в клетку;
  • захват лизосомой;
  • разрушение белковой оболочки вируса;
  • сборка белков по программе вирусной РНК;
  • встраивание этих белков в цитолемму клетки;
  • образование патологических пор в оболочке клетки;
  • поступление внутрь клетки ионов натрия и воды;
  • баллонная дистрофия (разрушение ультраструктур клетки и образование крупных вакуолей) с последующим некрозом (его объём, как правило, ограничен);
  • гибель клетки и лимфоцитарная иммунная реакция, приводящая к основному объёму поражения.
Патогенез гепатита А

В дальнейшем вирус попадает в желчь, с ней он проникает в кишечник и выводится в окружающую среду с фекалиями. Вследствие компетентных реакций иммунной защиты размножение вируса заканчивается, и он покидает организм больного.[2][3][4]

Гепатит D

Гепатит D относится к парентеральным гепатитам и отличается от всех остальных из данной группы агрессивным течением и неблагоприятным прогнозом.

Этиология и патогенез

Возбудитель гепатита D был открыт в 1977 году.

До этого времени считалось, что данный вирус является новой модификацией возбудителя гепатита В, однако при более детальном исследовании выяснились достаточно большие различия в структуре нового вируса, и появились основания утверждать о существовании качественно нового возбудителя, вызывающего новый вид гепатита.

Особенностью формирования вирусного гепатита D является то, что заболевание развивается на фоне имеющихся маркеров вирусного гепатита В. Это необходимое условие для репликации вируса. Поэтому гепатит D самостоятельной патологией не является.

Вирус гепатита D по своей структуре уникален, находится в промежуточном положении между традиционными вирусными частицами и вироидами, нуклеиновые кислоты которых не защищены нуклеокапсидом. Несмотря на то, что вирус гепатита D не способен к самостоятельной репликации, он очень устойчив к большим перепадам температур, воздействию физических факторов; способен долгое время не инактивироваться в окружающей среде.

Источники инфекции – инфицированные вирусным гепатитом В лица, в ассоциации с которым циркулирует вирус гепатита Д. Механизмы и пути передачи не отличаются от таковых у других парентеральных гепатитов.

Имеющаяся зависимость заболевания от вирусного гепатита В во многом обусловливает сходство с ним гепатита Д в плане патогенеза и клиники. Однако имеются сведения, что вирус гепатита Д имеет больший тропизм к гепатоцитам и оказывает на них прямое, а не опосредованное влияние.

Этим мотивируется более агрессивная, чем у вирусного гепатита В, клиническая картина и менее благоприятный прогноз.

Клиника вирусного гепатита Д

Инкубационный период вирусного гепатита D составляет около 2 месяцев. Фазовость течения идентична таковой у вирусного гепатита В, однако клинические проявления более выражены.

Уже в преджелтушном периоде больные предъявляют большой спектр жалоб: от выраженной слабости и отсутствия аппетита до мигрирующих артралгий и фебрилитета. Всегда имеются достаточно интенсивные боли в правом подреберье, что несвойственно для вирусного гепатита В, а также прогрессирующая гепатомегалия.

Вместе с тем длительность преджелтушного периода не превышает 4-5 дней. Со стартом желтухи субъективного улучшения общего состояния не наступает. Наоборот, интоксикация нарастает, сохраняется фебрилитет, артралгии. Биохимические показатели крови четко указывают на синдром цитолиза.

Характерно повышение показателя тимоловой пробы (при вирусном гепатите В ее показатели остаются в норме на всем протяжении болезни). В классическом варианте вирусный гепатит D длится в среднем 3 месяца.

Прогноз

Прогноз всегда серьезен ввиду высокой смертности от развивающейся острой печеночной недостаточности, обусловленной массивным некрозом гепатоцитов. Выздоровление при адекватном и своевременно начатом лечении наступает примерно у ¾ больных.

Прогноз ухудшается при развитии клиники вирусного гепатита D на фоне обострения хронического вирусного гепатита В. Смертельные случаи связаны с фульминантным течением вирусного гепатита D, при котором острая печеночная недостаточность развивается за считанные дни.

Гепатит: профилактика заболевания

Соблюдение профилактических мер способно частично защитить организм от гепатита, а также предотвратить периоды его обострения у тех, кто уже болен. В профилактику заболевания входит:

  • соблюдение правил гигиены, мыть руки необходимо с мылом перед каждым приемом пищи;
  • должная обработка продуктов, употребляемых в пищу;
  • отказ от алкоголя и курения.

К профилактическим мерам также относится и вакцинация. На сегодняшний день в течение первых лет жизни детей проводится обязательная вакцинация от гепатита группы B. Это позволяет обезопасить организм от поражения печени данным вирусом.

Клиническая классификация вирусных гепатитов.

  1. По этиологии: А, В, С, D, Е, F, G, TTV, SEN, другие
  2. По течению: острый, (молниеносный, фульминантный), затяжной, хронический
  3. По тяжести: легкая, среднетяжелая, тяжелая, особотяжелая (комогенная)
  4. По форме: безжелтушная, желтушная,с синдромомхолестаза, холестатическая
  5. Осложнения: специфические (острая печеночная недостаточность, ОПЭ, кома), неспецифические (холецистит, холангит)
  6. Исходы: выздоровление (полное, неполное — остаточные проявления в виде гиперферментемии, гипербилирубинемии, гепатомегалии);
  7. Персистирование HBV (HBs-антигенемия), HCV, хронический гепатит, цирроз, ПГК.

Клинические синдромы при острых парентеральных вирусных гепатитах.

  • Цитолитический (повышение активности АлАТ, Ас АТ, ЛДГ, АДГ и ДрУгиХ ферментов);
  • Мезенхимально-воспалительный (увеличение и болезненность печени, гипергаммагл обу линемия, диспротеинемия);
  • Холестатический (повышение уровня билирубина и его фракций холестерина, повышение активности ЩФ, ГГТП, желтушность и зуд кожи, ахолия кала, темная моча);
  • Иммунопатологических реакций (выявление антител к ЛПЧ (липопротеид человеческий), антитела к ядрышкам и т.д.) — данный синдром характерен для парентеральных гепатитов.

Терапия

Лечение лекарственного гепатита начинается с отмены лекарственного средства, спровоцировавшего заболевание. Отмена должна происходить при согласовании с лечащим врачом и после сдачи анализов. Доктор может полностью сменить препарат или сократить его дозировку.

С целью предотвращения возможного развития энцефалопатии проводиться дезинтоксикационная терапия с использование препаратов и (или) устройств для выведения накопившихся токсинов из организма. После обеззараживания крови приступают к лечению лекарственного гепатита гепатопртекторами. К лекарствам, способным восстанавливать поврежденные клетки печени, относятся: Эссенциале форте, Гептрал, Эссливер форте, Гепабене, Фосфоглив и Фосфоглив форте.

Для укрепления состояния организма врачи рекомендуют пациентам прием по схеме витаминных комплексов и минеральных веществ. Облегчить болезненные спазмы помогут спазмолитики: Но-шпа, Спазмалгон, Спазган.

Как заражаются ВГВ

А как можно заболеть гепатитом? Как и другие инфекционные болезни, эта патология имеет свои эпидемиологические особенности, которые важно знать. Основным источником ВГВ является больной человек (острой или хронической формой патологии) или вирусоноситель. Главный механизм передачи – парентеральный. Чаще всего заражение происходит:

  • при половых контактах;
  • вертикальным путем;
  • при контактах с кровью;
  • во время тесного общения или при проживании на одной территории.
Читайте также:  Вермокс: инструкция по применению, отзывы и аналоги

Вирусный гепатит В имеет очень высокую контагиозность. Что это такое, и как проявляется? Известно, что даже минимальное число возбудителей, попавших в кровь непривитого человека, практически со 100%-ной вероятностью приведет к инфицированию. При прочих равных условиях заразиться ВГВ в 90-110 раз проще, чем ВИЧ или другими парентеральными инфекциями.

Долгое время повсеместно был распространен парентеральный путь передачи вируса. Инфицирование происходило при использовании недостаточно дезинфицированного медицинского (в том числе стоматологического) инструментария, переливании крови и ее компонентов. Большую «популярность» такой способ заражения приобрел во многом благодаря лицам, употребляющим инъекционные наркотики.

Сегодня первое место по распространенности занимает половой путь передачи. Помимо содержания вирусных частиц гепатита в крови, их обнаруживают также в сперме, влагалищном секрете и слюне. Активная передача частиц HBV при сексуальных контактах стала возможна благодаря:

  • частой смене половых партнёров;
  • практике орально-генитальных и анально-генитальных сношений;
  • отказу от использования барьерных методов контрацепции (презервативов).

Бытовой путь передачи распространен среди близких родственников инфицированных, а также лиц, проживающих с ними на одной территории. Согласно статистике, при пренебрежении мерами профилактики, заражение всех членов семьи носителя ВГВ происходит в течение 1 года. Вирусные частицы способны проникать в организм при использовании общих зубных щеток, бритв, щипчиков и других маникюрных инструментов, банных принадлежностей.

Опасность представляют любые микротравмы и царапины, на которые может попасть зараженный биоматериал больного (частички крови, спермы). При этом гепатит В не передается воздушно-капельным путем, при поцелуях или кормлении грудным молоком.

В развивающихся странах сохраняется высокая вероятность трансплацентарного пути передачи вируса от больной матери. Возможно и контактное заражение во время прохождения младенцем через родовые пути.

Обеспокоенность врачей вызывает значительное омоложение структуры пациентов с этой опасной инфекцией. Так, в России от 70 до 80% заболевших гепатитом составляют молодые люди в возрасте 15-30 лет.

Инфицирование гепатитом Б может произойти при половых контактах, в быту, во время родов от зараженной матери, при введении инъекций. Шанс заражения вирусом гепатита Б очень высок. В быту передача вируса может произойти при использовании гигиенических принадлежностей больного человека — бритвы, зубной щетки, полотенца и т.д.

Высокий риск инфицироваться гепатитом В имеют следующие лица:

  • лица с наркологической зависимостью;
  • медицинские работники, имеющие контакт с биологическими жидкостями;
  • члены семьи и люди, проживающие вместе с зараженным гепатитом В.

Кроме того, инфицирование может произойти при стоматологических манипуляциях, в маникюрном салоне, при нанесении татуировок.

Вирус гепатита Б способен проникнуть в организм здорового человека исключительно после контактирования с биологическим материалом больного. Передача болезни возможна:

  • Половым путем. Вирус может находиться в таких выделениях, как сперма и влагалищный секрет. Именно поэтому незащищенные и беспорядочные половые контакты значительно повышают риск заражения вирусом.
  • Через слюну. Такое заражение возможно при глубоких поцелуях, особенно если у здорового человека на языке были какие-либо повреждения.
  • Через кровь больного. Этот способ является самым распространенным. Инфицирование возможно как при инъекциях грязными шприцами, так и в результате переливания крови. Эта инфекция особенно распространена среди наркоманов. Но заразиться опасным вирусом можно даже в стоматологическом кабинете и в салонах красоты, в том случае если стерилизация инструментов и оборудования не проводится на должном уровне. Поэтому нужно ходить только в проверенные учреждения с хорошими отзывами.
  • При родах. Это становится возможным, если мать — переносчик опасного вируса. Сами роды могут пройти вполне нормально, но из-за того, что плод долгое время находился в непосредственном контакте с биологическим материалом мамы, у ребенка будет высокий риск заражения. Для предотвращения появление инфекции в организме малыша, применяют вакцинацию. Таким образом, удается обезопасить малыша от вируса гепатита.