Ларингэктомия гортани: реабилитация и питание после операции

Отек гортани – это синдром, возникающий по ряду причин, при этом самостоятельной патологией он не является. При отеке слизистой оболочки организм пытается предупредить, что имеют место какие-либо нарушения. Подвергается опасности чаще всего ткань рыхлого подслизистого эпителия гортани, это вестибулярная складка, черпалонадгортанная, а иногда и межскладочное пространство, поверхность надгортанника.

Анатомия

А. Сенсорные волокна к слизистой полости носа исходят из средней части пятой пары черепно-мозговых нервов через крылонебный ганглий. Эта большая ветвь лежит под слизистой носа позади средней раковины. Волокна из этого ганглия также обеспечивают сенсорную иннервацию верхней части глотки, небной занавески и небных миндалин. Эти волокна можно блокировать проксимально прямой инъекцией к верхнечелюстной ветви тройничного нерва, но их проще блокировать чрезслизистым топическим нанесением местного анестетика.

Б. Девятая пара черепномозговых нервов (языкоглоточный нерв) обеспечивает сенсорную иннервацию ротоглотки и надгортанной области, а также задней части языка. Нерв можно блокировать прямой подслизистой инъекцией позади дужек миндалин, но это проще сделать при помощи топической анестезии его терминальных ветвей во рту и глотке.

В. Чувствительность собственно гортани выше голосовых связок обеспечвет верхняя гортанная ветвь вагуса. Этот нерв покидает основной ствол вагуса в каротидном фасциальном футляре и идет вперед, посылая внутренние ветви, пенетрирующие щитовидную мембрану. Позади этой мембраны нерв разветвляется и обеспечивает сенсорную иннервацию голосовых связок, надгортанника и черпаловидных хрящей.

Г. Ниже голосовых связок сенсорную иннервацию обеспечивают ветви возвратного гортанного нерва, который также отдает моторные волокна ко всем собственным мышцам гортани, кроме одной. Чувствительность собственно трахеи тоже входит в функцию возвратного гортанного нерва. Хотя прямая блокада этих нервов возможна (и рассматривается как побочный эффект некоторых других регионарных блокад на шее), топическая анестезия — самая простая методика.

Рвота, регургитация

Одним из осложнений является рвота. В начале проведения наркоза рвота может быть связана с характером основного заболевания (стеноз привратника, кишечная непроходимость) или с непосредственным воздействием наркотического средства на рвотный центр.

На фоне рвоты опасна аспирация — попадание желудочного содержимого в трахею и бронхи. Желудочное содержимое, имеющее выраженную кислую реакцию, попадая на голосовые связки, а затем, проникая в трахею, может привести к ларингоспазму или бронхоспазму, в результате чего возникает нарушение дыхания с последующей гипоксией — так называемый синдром Мендельсона, проявляющийся цианозом, бронхоспазмом, тахикардией.

Опасна регургитация — пассивное забрасывание желудочного содержимого в трахею и бронхи. Это происходит, как правило, на фоне глубокого масочного наркоза при расслаблении сфинктеров и переполнении желудка или после введения миорелаксантов (перед интубацией).

Попадание в лёгкие при рвоте или регургитации желудочного содержимого, имеющего кислую реакцию, приводит к тяжёлой пневмонии, часто с летальным исходом.

Для предотвращения рвоты и регургитации необходимо перед наркозом удалить из желудка его содержимое с помощью зонда.

Если возникла рвота, следует немедленно удалить желудочное содержимое из полости рта с помощью тампона и отсоса, при регургитации желудочное содержимое извлекают отсосом через катетер, введённый в трахею и бронхи.

Рвота с последующей аспирацией может возникнуть не только во время наркоза, но и при пробуждении больного. Для предупреждения аспирации в таких случаях необходимо положить больного горизонтально или в положение Тренделенбурга, голову повернуть набок. Необходимо наблюдение за больным.

Показания

Эндотрахеальный наркоз предохраняет пациента от болевого шока и дыхательной недостаточности, что позволяет использовать его в период проведения операций и реанимации. В числе показаний для комбинированной анестезии могут быть:

  • операции на средостении, глотке, внутреннем ухе, полости рта и голове;
  • вмешательства, при которых необходимо использовать миорелаксанты;
  • сбои в нервной системе;
  • синдром полного желудка;
  • риск нарушения проходимости дыхательных путей.

Эндотрахеальная общая анестезия чаще применяется для длительных операций, срок которых составляет более 30 минут. Его можно использовать в любом возрасте при разных состояниях пациента, т. к. он не нагружает сердце и гораздо менее токсичен иных методов обезболивания.

Осложнения после операции при раке гортани

Потеря голоса

После операции при раке гортани могут возникнуть осложнения различной тяжести:

  • кровотечение, может быть как после операции, так и во время нее;
  • проникновение инфекции;
  • трудности с дыханием;
  • отеки дыхательных путей;
  • потеря голоса;
  • механические повреждения трахеи или пищевода;
  • рецидив злокачественных новообразований.
Осложнения после операции при раке гортани

Развитию осложнений способствуют различные факторы:

  • излишняя масса тела пациента;
  • наличие вредных привычек;
  • возраст больного старше 60 лет;
  • хронические заболевания;
  • предыдущие операции на горле;
  • нарушения рациона питания;
  • сахарный диабет;
  • пройденный курс химиотерапии или облучения.

Наличие предрасполагающих факторов учитываются врачами еще до проведения операции, на основании выбранного способа проводится подготовка больного к оперативному вмешательству.

Возможные последствия и осложнения после наркоза

Самое частое осложнение при анестезии, это её передозировка, которая, к сожалению, не всегда бывает заметна, в ходе медицинских манипуляций, но почти всегда приводит к печальным последствиям, проявляющимся после операционного лечения, во время реабилитации организма.

Потенциальный вред, нанесенный здоровью, находится в прямой зависимости от того, каким методом был введен наркоз и какой препарат или их сочетания были использованы.

После местного наркоза

Несмотря на то что для местной анестезии практически всегда дозировка основывается на вопросе врача – больно или нет, к примеру, при лечении зубов, вред организму такой способ наносит минимальный, по сравнению с другими методами обезболивания.

Последствиями аппликации поверхностного применения анестезирующих средств являются:

  1. Отек.
  2. Аллергическая реакция.
  3. Легкое головокружение.
  4. Ощущение тошноты.

Подобные симптомы могут прийти как вследствие превышения порога индивидуальной переносимости, так и в результате повышенной чувствительности к используемому препарату, аллергии на него.

Такие же последствия могут наступить и при применении инфильтрационного метода анестезии. Оба этих способа отличаются очень щадящим влиянием и на нервную ткань, и на организм в целом, поэтому спектр применения именно этих способов избавить от боли при какой-либо процедуре очень широк – от косметологии до не особо сложных небольших операций, к примеру, удаления бородавок.

При проводниковом и спинальном местном наркозе все достаточно сложно и опасно. Среди возможных последствий неправильно рассчитанной дозы или же, неверно введенного препарата, наиболее частыми являются следующие:

  • поперечный миелит;
  • нейропатия;
  • частичный или полный паралич крупного нерва;
  • спинномозговой менингит;
  • синдром «передних рогов» спинного мозга;
  • судороги.

В случае если пациенту делается эпидуральный вид наркоза, ошибка анестезиолога может привести к таким осложнениям, как:

  1. Паралич.
  2. Эпидуральная гематома.
  3. Приступы спазматических болей в пояснице.
  4. Потеря или снижение чувствительности в целом.

При проведении местного обезболивания этот вид введения препарата в позвоночник наиболее рискован и опасен для больного человека.

Общего

Вред после внутривенной общей анестезии может проявиться спустя достаточно долгое время после проведения врачебных действий. К наиболее частым проблемам, возникающим после применения такого типа обезболивания относятся:

  • разрушение зубов;
  • общее падение активности центральной нервной системы, некая амебность в реакциях и поведении;
  • судороги ног;
  • появление перебоев в дыхании, его остановок и храпа во сне;
  • нарушения сердечной деятельности;
  • отупение, резкое падение интеллекта и мыслительных способностей;
  • отмирание части мозговых клеток.

К самым тяжелым последствиям применения такого вида наркоза относится то, когда пациент не просыпается после операции, впадает в кому, которая может продлиться неопределенное количество времени, или же умирает из-за остановки сердца.

Ингаляционного

К последствиям подачи обезболивающих препаратов в легкие относится достаточно много патологий, но наиболее часто встречаются такие:

  1. Невозможность после операции возвращения к самостоятельному механическому дыханию, в силу разных причин – от того, что мозг «забыл» как это делать, до того, что мышечная ткань онемела и «перемерзла» и просто не подчиняется слабым после «забытья» нервным сигналам.
  2. Аритмия.
  3. Тахикардия.
  4. Брадикардия.
  5. Частичный мышечный паралич.
  6. Острые спазматические периодические боли в сердце.
  7. Внезапные остановки дыхания, спазмы горла или же судороги в легких.
Читайте также:  Жировик за ухом: как выглядит, причины и лечение

Самый страшный вред, который может причинить ошибка при применении такого вида анестезии, это остановка сердца, как во время операции, так после нее.

Видео: наркоз и его последствия.

Уход за трахеостомой

После установки трубки в трахею, пациент получает от врача подробную инструкцию по уходу за прибором. Существуют трахеостомы с манжетами, которые предусматривают накачивание воздуха с помощью груши. Этот дополнительный элемент прибора не дает слизи и слюне проникать в просвет бронхов, за счет чего уменьшается риск развития серьезных осложнений. Манжету нужно периодически сдувать для снижения компрессионного воздействия на сосуды слизистой оболочки трахеи.

Уход за трахеостомой
Уход за трахеостомой
Уход за трахеостомой
Уход за трахеостомой
Уход за трахеостомой

Наружная трубка трахеостомы заменяется или удаляется только в больнице врачом. Ежедневное промывание внутренней детали устройства можно проводить в домашних условиях. Процедура повторяется не менее двух раз в сутки. Ниже представлено ее подробное описание:

  1. Приготовить стерильные салфетки, спирт, специальный ершик, глицерин, бинт, раствор пищевой соды 2 % (1 чайная ложка на 120 мл воды).
  2. Снять повязку с шеи.
  3. Вымыть руки с мылом.
  4. Встать перед зеркалом.
  5. Повернуть запор трахеостомы в положение «».
  6. Взять ушки внутренней трубки указательным и большим пальцем, плотно зафиксировать в руке.
  7. Зафиксировать в руке пластинку наружной трубки трахеостомы.
  8. Извлечь внутреннюю трубку устройства.
  9. Опустить деталь в содовый раствор, предварительно подогретый до 45 градусов.
  10. Обработать с помощью ершика внутреннюю часть внешней трубки трахеостомы, чтобы очистить ее от слизи и корок.
  11. Промыть проточной водой внутреннюю деталь.
  12. Просушить трубку с помощью стерильной салфетки.
  13. Дважды обработать деталь спиртом.
  14. Смочить в глицерине марлевую салфетку, смазать внешнюю часть внутренней трубки.
  15. Встряхнуть деталь, чтобы на ней не осталось капель глицерина.
  16. Ввинчивающими движениями установить трубку в стому.
  17. Зафиксировать деталь, переведя замок трахеостомы в положение «вниз».
  18. Убрать препараты, содовый раствор и ершик.
  19. Вымыть руки с мылом.
Уход за трахеостомой
Уход за трахеостомой
Уход за трахеостомой
Уход за трахеостомой

Клиническая картина

Первый симптом выражается в возникновении острых болезненных ощущений, а также чувства наличия в области глотки какого-то чужеродного тела. Боль может усиливаться после приема пищи, глотания, во время речи.

К другим признакам, которые указывают на наличие отечности, относятся:

Клиническая картина
  • удушье;
  • афония (потеря голоса);
  • стридор (затрудненный процесс дыхания, сопровождающийся шумом).

Человек, у которого началась первая стадия проявления отека глотки и гортани, часто становится раздражительным, беспокойным. Скорость проявления симптомов зависит от вида появившейся отечности. В случае острой формы первые признаки проявляются в течение 1 -2 часов, а при хронической – в течение нескольких дней или недель.

Некоторые путают отечность, развивающуюся в области гортани, с отеком под названием Квинке.

Возникновение гортанной отечности — это один из сопровождающих симптомов, который указывает на наличие внутри организма заболевания, воспаления или аллергических реакций, в то время как отек Квинке носит местный характер. Он может иметь диффузную либо ограниченную форму, способен поражать подкожную клетчатку, слизистую оболочку. Может внезапно появиться и получить быстрое развитие. Его иногда называют гигантской крапивницей или так называемым ангиоотеком. В подавляющем большинстве он появляется у людей младшего возраста, причем у женщин наблюдается намного чаще, чем у мужского населения.

Отек внутри горла развивается исключительно в гортанной области, а гигантская крапивница может появиться на любом органе, части тела, на которой присутствует подкожный жир. К основным признакам ангиоотека относятся:

Клиническая картина
  • затрудненное дыхание, хриплость голоса, приглушенный кашель (при появлении в районе гортани);
  • появление отечности на таких частях тела как губы, щеки или веки;
  • при возникновении в районе мочеполовой системы сопровождается циститом;
  • при возникновении в пищевом тракте может сопровождаться диспепсическими расстройствами и сильной болью в районе живота.

Отек, известный как Квинке, часто начинается из-за аллергии, но спровоцировать его способны паразитарные инфекции, нарушения в работе органов пищеварения, заболевания онкологического типа. В некоторых случаях появляется у человека с нарушением функционирования щитовидной железы.

Читайте также:  Ангина герпесная: симптомы и лечение у взрослых, возможные осложнения

Связь с врачом после удаления гортани

После выписки из больницы нужно обратиться к врачу, если появились следующие симптомы:

  • Признаки инфекции, включая лихорадку и озноб;
  • Покраснение, отек, усиление боли, кровотечение или выделения из операционного разреза;
  • Тошнота и/или рвота, которые не исчезают после приема назначенных лекарств, и сохраняются в течение более двух дней после выписки из больницы;
  • Боль, которая не проходит после приема назначенных обезболивающих лекарств;
  • Кашель, одышка или боли в груди;
  • Головная боль, мышечные боли, или головокружения;
  • Трахеостома становится меньше;
  • Утечки слюны через разрез;
  • Другие симптомы.

Возможные последствия

  • Тошнота, рвота, кишечная непроходимость за счёт пареза кишечника.
  • Аспирация рвотных масс (затруднение дыхания, цианоз кожных покровов, тахикардия, отёк лёгких, пневмония).
  • Першение, боль, сухость и неприятные ощущения в горле.
  • Регургитация содержимого желудка в ротовую полость.
  • Аллергические проявления, анафилактический шок.
  • Повреждение корня языка, надгортанника, гортани, голосовых связок, трахеи при введении эндотрахеальной трубки. Перелом зубов, нижней челюсти.
  • Введение трубки в правый бронх или пищевод, что приводит к гипоксии и остановке сердечной деятельности.
  • Ларингоспазм или смыкание истинных голосовых связок. В таком случае хорошо помогают миорелаксанты, расслабляющие скелетную мускулатуру.
  • Спазм бронхов. В этой ситуации применяются бронхолитики (эуфиллин), так как миорелаксанты на гладкую мускулатуру не действуют.
  • Падение артериального давления, как итог шок и почечная недостаточность.
  • Нарушение дыхания: асфиксия.
  • Перегиб эндотрахеальной трубки, её выпадение.
  • Со стороны сердца и сосудов: нарушение сердечного ритма и проводимости, острая сердечная недостаточность, повышение артериального давления.
  • Со стороны нервной системы: психозы, головная боль, головокружение, слабость. Возможны: бред, галлюцинации, парез, нарушение чувствительности, перепады настроения.
Возможные последствия

Симптомы, стадии и диагностика стеноза гортани

В число характерных симптомов стеноза гортани входят:

  • изменение ритма вдохов и выдохов;
  • запрокидывание головы;
  • западание надключичных ямок;
  • втягивание межреберных промежутков;
  • опускание гортани при вдохе и поднятие при выдохе.

Симптомами острого стеноза гортани у взрослых и детей, вызывающего кислородное голодание, являются нарушения со стороны нервной системы. Больной становится возбужденным, появляется чувство страха, мышечный тремор и нарушение сердечной деятельности. Затем проявляются такие признаки стеноза гортани и как результат кислородного голодания как цианоз пальцев рук и губ.

Сужение просвета не происходит моментально, этот процесс проходит несколько стадий, поэтому состояние больного ухудшается постепенно:

  • Начальная стадия стеноза (компенсация) характеризуется сокращением частоты пульса и паузы между вдохом и выдохом.
  • Далее следует стадия неполной компенсации, выдох становится более затрудненным, дыхание шумным, втягиваются ключичные ямки и межреберные промежутки. Кроме этого появляется беспокойство, кожа бледнеет.

Если первая помощь при стенозе гортани больному не оказана, и не предприняты меры по нормализации состояния, его самочувствие продолжит ухудшаться, и наступит стадия декомпенсации. При совершении выдохов и вдохов становятся хорошо различимыми шумы, амплитуда движение гортани вверх-вниз заметно увеличивается, губы и кончики пальцев синеют, а щеки напротив, могут покрыться румянцем.

Далее наступает последняя стадия стеноза – асфиксия. Зрачки больного расширяются, наблюдается вялость и сонливость, пульс слабеет, кожа становится бледной с сероватым оттенком. Дыхание учащенное, прерывистое, может произойти непроизвольная дефекация или мочеиспускание, а также полная потеря сознания.

Для оценки степени сужения гортани врачу необходимо провести осмотр больного.

Диагностика стеноза гортани чаще всего производится с помощью ларингоскопии, если же этот метод оказывается не достаточно показательным, проводится магнитно-резонансная томография.

Также в случае необходимости может быть проведено гистологическое исследование образца тканей. Эти процедуры помогут отличить сужение просвета при стенозе от заболеваний сердца и легких, а также развивающейся бронхиальной астмы, при которой затруднен только вдох.

Помощь при стенозе гортани в случае обнаружение описанных выше заболеваний будет существенно отличаться.