Боль в шее с левой стороны: причины и последствия

Исследование глотки, гортани, трахеи и пищевода.

Клетчаточные пространства головы, шеи и пути распространения инфекции

УДК -022(075.8)

ББК я 73

Рецензент доц. каф. челюстно-лицевой хирургии А.В. Глинник

Утверждено Научно-методическим советом университета в качестве методических рекомендаций г., протокол № 3

Клетчаточные пространства головы, шеи и пути растпространения инфекции:

В издании изложены топографические особенности клетчаточных пространств головы и шеи. Показаны пути распространения гнойных процессов.

Предназначено для студентов лечебного и педиатрического факультетов.

УДК -022(075.8)

ББК я 73

Правильная диагностика и успешное лечение гнойных заболеваний головы невозможно без хорошего знания клетчаточных пространств этой области и путей распространения воспалительных процессов.

Абсцессы и флегмоны лица развиваются в результате распространения возбудителей инфекций из некротизированной пульпы зуба, из околозубных воспалительных очагов при периодонтите, пародонтозе, а также как осложнение периостита и остеомиелита челюстей. Одонтогенные абсцессы и флегмоны чаще развиваются в межмышечной и межфасциальной клетчатке в участках, непосредственно прилежащих к верхней и нижней челюстям. Сообщение клетчаточных пространств друг с другом осуществляется или по ходу клетчатки, окружающей сосуды и нервы, или непосредственного перехода клетчатки одного пространства в другое.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ

Опухоли средней линии шеи Обычно исходят из щитовидной железы; имеют важное значение  Опухоли боковой поверхности шеи Менее распространены, чем опухоли средней линии
Воспалительные опухоли шеи Имеют очень важное значение; обычно связаны с увеличением и воспалением лимфатических узлов
Слюнные железы Важные структуры, которые можно пальпировать
Трахея Важная структура, которую часто забывают исследовать
  1. Крыловидная шея (от греч. pterygion — крыло) встречается при одном из следующих синдромов.
    • Синдром Тернера. Генри Тернер (1892 — 1970), американский эндокринолог из оклахомского университета и один из основателей общества эндокринологов, описал синдром яичниковой дисгенезии у женщин с маленьким ростом, низко посаженными ушами, «щитовидной» грудной клеткой, врожденным пороком сердца (чаще коарктацией аорты), веснушками, пятнами цвета кофе с молоком на коже и крыловидной шеей.
    • Синдром Нунан. Был описан американским детским кардиологом Жаклин Ну пан (род. в 1928 г.). Встречается у мужчин и женщин с врожденным пороком сердца (обычно стенозом легочной артерии), килевидной грудной клеткой, низким ростом, легким отставанием психического развития, гипертелоризмом и, конечно, крыловидной шеей. У мужчин часто встречается крипторхизм и высокий уровень гонадотропина. Женщины — бесплодны. Часто наблюдаются кровотечения и поражения кожи.
    • Синдром Бонневи-Ульриха. Описан американским генетиком Кристиной Бопневи (1872-1950) и немецким педиатром Отто Ульрихом (1894-1957). Для него характерны аномалии скелета и мягких тканей (лимфедема кистей и стоп, дистрофия ногтей, низкий рост, вялость кожи и крыловидная шея). Сочетание синдромов Бонневи-У льриха и Клиппеля-Фейля (см. ниже) называют болезнью Нильсена.
  2. Короткая шея встречается при следующих синдромах.
    • Синдром Клиппеля-Фейля. Описан французскими невропатологами Маурисом Клиппелем и Андре Фейлем в начале века. Характеризуется врожденным сращением двух или более шейных позвонков, что сопровождается низкой границей роста волос сзади, короткой шеей и смещением головы вперед и вниз. Иногда возникают такие неврологические нарушения, как платибазия (врожденная аномалия черепа, при которой происходит выпячивание дна задней черепной ямки в область большого затылочного отверстия).
    • Синдром апноэ во сне.
  3. Жировой горб у основания шеи встречается при синдроме Кушинга.
Читайте также:  Как вылечить хронический ринит у детей и не допустить осложнений

2.    Что такое передний и задний треугольники шеи?

Передний и задний треугольники — важные топографические зоны боковой области шеи, отделенные друг от друга грудино-ключично-сосцевидными мышцами. Эти мышцы легко обнаружить при осмотре и пальпации шеи, особенно, если они напрягаются при сопротивлении. Границами заднего треугольника являются передний край трапециевидной мышцы и ключица. Передний треугольник шеи ограничен нижней челюстью и средней линией (см. рис. 7.1).

3.    Какие структуры можно пальпировать в переднем и заднем треугольниках шеи в норме?

В задних треугольниках расположены цепочки лимфатических узлов. В норме из-за поверхностной жировой клетчатки они не пальпируются. Напротив, лимфатические узлы пальпируются при развитии вирусной инфекции верхних дыхательных путей и фарингита. В передних треугольниках часто легко пальпируется яремно-двубрюшный лимфатический узел. Более мелкие лимфоузлы удается пальпировать только при инфекционных, воспалительных или злокачественных процессах, приводящих к их увеличению.

Непосредственно над ключицей часто ощущается пульсация подключичной артерии. В верхнем отделе шеи между сосцевидным отростком и углом нижней челюсти можно пальпировать поперечный отросток атланта. Из-за твердой консистенции его иногда принимают за патологическое образование.

Рис. 7.1. Передний и задний треугольники шеи. (Приводится с разрешения из: Seidel Н.М., Ball J.B., Dains J.E., Benedict G.W: Mosbys Guide to Physical Examination, 3rd ed. St. Louis, Mosby, 1995)

На боковой поверхности шеи по ходу грудино-ключично-сосцевидной мышцы обычно определяется пульсация общей сонной артерии и ее бифуркации.

4.    Какие новообразования можно обнаружить при исследовании шеи?

В области шеи могут встречаться различные опухолевидные образования. Их происхождение и характер зависят от локализации (боковая поверхность шеи или средняя линия).

Особенности клинического течения

Локализация флегмон ЧЛО

История болезни флегмоны челюсти различна и индивидуальна, определяется многими факторами, ухудшающими или облегчающими течение процесса. Характер болей, отек тканей, направление распространения инфекции, количество затронутых зон будет различным. Заболевание протекает тем легче, чем быстрее происходит вскрытие очага.

гематогенно или лимфогенно

Особенности клинического течения
Уровень распространения Анатомический субстрат Стоматологические заболевания
Одонтогенный путь Зубы и околозубные ткани. Мягкие ткани.

Надкостница и кость.

Пульпит, периодонтит, перикоронарит, альвеолит Воспалительный инфильтрат, абсцесс, флегмона

Периостит, остеомиелит

Неодонтогенный путь:
Мягкие ткани. Надкостница и кость. Воспалительный инфильтрат, абсцесс, флегмона Периостит, остеомиелит

Как достаточно несложно понять из приведенной таблицы, есть два основных пути, которыми возникают флегмоны, но патология эта затрагивает именно мягкие ткани лица. Поэтому одонтогенным или неодонтогенным путем развилась флегмона, имеются общие клинические признаки и в том, и в другом случае.

Пациент с флегмоной ЧЛО

При флегмоне какой-либо области лица или шеи можно отметить уплотнение мягких тканей, нарушение симметричности лица за счет выраженного отека. Кожа гиперемирована, часто с застойным оттенком. Боли носят распространенный характер, отдают в рядом лежащие зоны, в том числе в глаз, в ухо, в висок, в горло, в шею.

Читайте также:  Кровоподтек на мочке уха у взрослых причины

Общее состояние больных — от средней тяжести до тяжелого. Пациенты отказываются от пищи, нарушается ночной сон, появляется лихорадка по гектическому типу. В разной степени выражены симптомы интоксикации, что находит отражение как в общем самочувствии, так и в анализе крови. Больные слабы, апатичны, неконтактны.

Существенно нарушены функции пережевывания пищи, проглатывания, речи, внешнего дыхания. Более выражен синдром боли при глубоких флегмонах. В этом же случае более яркие общие симптомы, тогда как внешние проявления сглажены, что зачастую затрудняет диагностику таких состояний.

Особенности клинического течения

Аденофлегмоны чаще всего развиваются в подчелюстной и подподбородочной области либо в околоушной и щечной области. В этих зонах определяется разлитое уплотнение, резко ухудшается общее состояние, поднимается температура тела, боль иррадиирует.

Кроме воспаления самого лимфоузла, имеется распространение инфекции на подкожную клетчатку. Картина крови присуща острой фазе воспаления. В отличие от остеофлегмон, общее состояние страдает не так значительно.

Причины развития

Две наиболее частые причины медиастинита — разрыв пищевода и срединная стернотомия.

Причины развития

Разрыв пищевода может являться осложнением эзофагоскопии, установки зонда Сенгстакена-Блэкмора или шланга Миннесоты (при кровотечениях из варикозно расширенных вен пищевода и желудка). Она также может развиваться при рвоте (синдром Берхаава).

Срединная стернотомия осложняется медиастинитом приблизительно в 1 % случаев.

Причины развития

Хронический фиброзирующий медиастинит обычно развивается вследствие туберкулеза или гистоплазмоза, но возможен также при саркоидозе, силикозе или грибковых инфекциях. Характерен интенсивный фиброзный процесс, приводящий к сдавливанию структур средостения, что может стать причиной синдрома верхней полой вены, стеноза трахеи или обструкции легочных артерий или вен.

Причина первичного заднего медиастинита в 67-80% наблюдений — механическое повреждение грудного отдела пищевода инструментами, инородными телами. Инструментальные (ятрогенные) повреждения пищевода возникают при фиброэзофагоскопии, бужировании стриктур пищевода, кардиодилатации, проведении зонда. В 1-2% наблюдений задний гнойный медиастинит возникает вследствие некроза стенки пищевода при его химических ожогах. Особое место в этиологии заднего гнойного медиастинита занимают так называемые спонтанные разрывы пищевода (синдром Бурхаве), когда в результате рвотных движений или незначительной физической нагрузки возникает продольный разрыв левой стенки пищевода в наддиафрагмальном отделе. Эта форма разрывов пищевода трудна для ранней диагностики. Медиастинит протекает наиболее тяжело. Заброс содержимого желудка в плевральную полость быстро приводит к развитию эмпиемы плевры, сепсиса. Летальность достигает 60-90%.

Причины развития

В хирургической практике чаще всего выявляют вторичный задний медиастинит — результат распространения гнойного процесса из клетчаточных пространств шеи. Причина гнойного воспаления в области шеи — химические и механические повреждения глотки и шейного отдела пищевода (помимо изложенных выше инструментальных манипуляций, разрывы глотки и шейного отдела пищевода могут быть при попытках эндотрахеальной интубации).

В этиологии вторичного заднего медиастинита существенную роль играют следующие заболевания:

Причины развития
  • шейная аденофлегмона,
  • одонтогенная флегмона дна полости рта и подчелюстных пространств,
  • тонзиллогенная флегмона окологлоточного пространства,
  • заглоточный абсцесс.

Распространение перечисленных гнойных процессов происходит по сосудистофасциальным образованиям как в заднее средостение (70-75%), так и в переднее (25-30%).

Причины развития

В последние годы частота возникновения вторичного медиастинита одонтогенного происхождения возросла с 0,16 до 1,73%, тонзиллогенного происхождения — с 0,4 до 2,0% всех наблюдений гнойного поражения клеточных пространств шеи.

Читайте также:  Как избавиться от заложенности носа у ребенка?

Ведущую роль в развитии вторичного заднего гнойного медиастинита играют неклостридиальные анаэробы, населяющие десневые карманы, крипты миндалин и полость рта.

Причины развития

Первичный передний медиастинит возникает при инфицировании переднего средостения после стернотомии у больных с кардиохирургическими или онкологическими заболеваниями и реже — при закрытой травме грудины в результате нагноения переломов груди или гематомы средостения.

Частота возникновения гнойного медиастинита после трансстернального доступа к органам средостения не превышает 1%, а летальность колеблется от 10 до 47%. Возбудители гнойного процесса грамположительные кокки (75-80% случаев), золотистый или эпидермальный стафилококк.

Причины развития

Вторичный передний медиастинит развивается при распространении одонтогенной, тонзиллогенной флегмоны шеи или нагноения мягких тканей передней грудной стенки на переднее средостение (чаще всего через стернотомическую рану). Предрасполагающие факторы — нестабильность грудины с нагноением поверхностных слоев раны. Важную роль играет скопление в переднем средостении раневого отделяемого при неадекватном дренировании. Факторы риска развития переднего медиастинита после кардиохирургических операций:

  • ожирение,
  • сахарный диабет,
  • продолжительное хирургическое вмешательство под искусственным кровообращением,
  • использование двустороннего маммарокоронарного шунтирования (при использовании обеих внутригрудных артерий грудина теряет более 90% своего кровоснабжения).
Причины развития

Превисцеральное клетчаточное пространство

Располагается между париетальным и висцеральным листками внутренностной фасции и окружает органы шеи. Сверху простирается до тела подъязычной кости, в нижнем направлении заканчивается на уровне яремной вырезки, с боков ограничена медиальными сосудисто-нервными пучками шеи. Часть клетчатки, лежащая впереди трахеи, выделяется под названием претрахеального пространства и содержит следующие образования: непарное щитовидное венозное сплетение, перешеек щитовидной железы и в 12-15 % случаев a. thyreoidea ima. При флегмоне гной спускается вниз до яремной вырезки, где расплавляет тонкую фасциальную пластину и проникает в переднее средостение.

Современные методы диагностики

Во время осмотра врач расспросит вас о ваших симптомах, ощупает вашу шею, чтобы определить напряжение мышц и болезненность, попросит повернуть, наклонить голову вправо и влево. Будет проведен неврологический осмотр — он поможет выявить признаки других заболеваний, которые, возможно, могли привести к воспалению в шейных мышцах.

После осмотра вам назначат обследование, которое может включать:

  • Анализы крови. Они помогут выявить повышенный уровень ферментов (например, креатинкиназы), что будет указывать на воспаление в мышечной ткани. Иммунологические анализы позволят обнаружить антитела при аутоиммунных заболеваниях.
  • МРТ. На снимках будут видны очаги поражения в мышцах.
  • Биопсия шейных мышц. Врач получает фрагмент подозрительной ткани и отправляет на анализ в лабораторию.

Эти исследования нужны далеко не всегда, врач назначает их лишь по специальным показаниям.

Ревматоидный артрит

Боли в шее слева могут возникать у людей, которые страдают от заболевания более десяти лет. Сначала воспаляются межфаланговые суставы кисти, появляются болезненные ощущения, чувство скованности в руках. Позвоночник поражается намного позже.

Ревматоидный артрит

Ревматоидный артрит вызывает воспаление межпозвоночных суставов, из-за чего те перестают нормально функционировать. У пациента немеет и болит левая сторона шеи. Неприятные ощущения возникают по утрам и сохраняются на протяжении нескольких часов или даже всего дня.