Восстановительные операции после удаления молочной железы

Рецидив в грудной стенке после мастэктомии — это повторное развитие рака молочной железы после первичного лечения. В отличие от отдаленного рецидива, когда поражаются отдаленные органы и ткани, при местном рецидиве наблюдается вторичный опухолевый рост только в области послеоперационного рубца или мягких тканей вне рубца на поверхности грудной клетки, или в регионарных лимфатических узлах.

Виды мастэктомии

Имеется несколько вариантов проведения операции по удалению молочной железы:

  1. Метод Пэйти — хирургическая операция, в процессе которой убирается молочная железа, подмышечные лимфоузлы 1го и 2го порядка и малая грудная мышца.
  2. Метод Холстеда — тип вмешательства, предусматривающий полное вырезание молочной железы.
  3. Метод Маддена — тип мастэктомии, при котором железа удаляется, а ее мышечные ткани лимфоузлы не затрагиваются.
  4. Мастэктомия подкожная — удаление ткани молочных желез маленьким разрезом, то есть изнутри. При такой операции кожа на груди не иссекается, а под нее вводят эндопротез, придающий молочной железе натуральный объем. Здесь уместно уточнить, что не всем пациенткам приходится по душе конечный результат подобного хирургического вмешательства.

Варианты восстановления за счет собственных тканей пациентки

Операции, при которых для создания груди используются лоскуты собственных тканей более травматична и сложнее технически. Но после них грудь выглядит естественней.

  • Использование лоскута с широчайшей мышцы спины (другие названия: LDM-лоскут, ТДЛ-лоскут). Из широчайшей мышцы спины и кожи над ней выкраивают лоскут на сосудистой ножке, из которого формируют грудь. Поскольку взять со спины большой объем тканей невозможно, их дополняют силиконовым имплантатом. Железа получается более естественной по сравнению с простой имплантацией силиконового протеза, но на спине часто заметны рубцы после разрезов.
Варианты восстановления за счет собственных тканей пациентки
  • Использование лоскута с живота (TRAM лоскут). На передней брюшной стенке объем подкожно-жировой клетчатки обычно больше, чем на спине, что часто позволяет не использовать имплантат. Более того, при колебании веса взятый с живота кожно-мышечный увеличивается или уменьшается в объеме вместе с остальной подкожной клетчаткой, и грудь остается симметричной. В традиционной методике лоскут пересаживают на 1 или 2 сосудистых ножках, но возможны и модификации с использованием микрохирургии. Например, ТРАМ-лоскут «с подкачкой», когда дополнительно соединяют сосуды из пересаживаемых тканей и подмышечные сосуды, чтобы улучшить кровообращение.
  • Свободный лоскут с живота (DIEP-лоскут). В него входят только кожа и жировая ткань, а сосуды соединяются с питающими грудную клетку (сосуды, огибающие лопатку, торакодорсальные, внутренние маммарные) с помощью микрохирургических методов. Эта операция технически сложнее, но не повреждает мышечную стенку живота.
  • Существуют методики реконструкции молочной железы с помощью лоскутов, взятых с ягодиц, или повздошной области, но в нашей стране они практически не используются в восстановительной хирургии.

Самое частое осложнение при реконструкции молочной железы собственными тканями – некроз (омертвление) пересаженного лоскута. Это происходит, когда не восстанавливается кровоснабжение перемещенных тканей. Химиотерапия не влияет на приживаемость лоскутов, но лучевая терапия ее ухудшает, так как при ней поражаются сосуды. Кроме того, вероятность некроза выше при таких состояниях как сахарный диабет, ожирение, заболевания сердечно-сосудистой системы, а также у курящих пациенток.

Варианты восстановления за счет собственных тканей пациентки

Выбор между лампэктомией и мастэктомией

На ранних стадиях рака у женщины есть выбор: органосохраняющая операция (лампэктомия) или радикальная (мастэктомия). На первый взгляд, преимущества первой очевидны, ведь пациентка сохраняет большую часть молочной железы. Но в большинстве случаев лампэктомия требует последующей лучевой терапии (ввиду риска неполного удаления опухоли – примерно 0,5-0,7%), которая чревата дополнительными побочными эффектами, в то время как мастэктомия, как правило, исключает необходимость радиоактивного обучения.

Для некоторых женщин мастэктомия может быть безальтернативно лучшим вариантом: это определяется типом рака, размером опухоли, историей лечения или рядом других факторов. По статистике, большинство женщин выбирают сегодня именно мастэктомию, как бы удивительно это не звучало. Все же риск повторного развития рака после лампэктомии, пусть и небольшой, оказывается в данном случае определяющим.

Если обратиться к статистике, то нет никакого различия в показателях долгосрочной выживаемости у женщин, перенесших лампэктомию и маммэктомию. В первую очередь, это зависит от природы заболевания и его особенностей, а не от типа выполненного хирургической операции.

Читайте также:  Йодная сетка при лечении молочной железы

Лечение местного рецидива

При выборе способа лечения местного рецидива в обязательном порядке учитывается возможность наличия дополнительных областей рецидивирования, в особенности присутствия отдаленных метастазов. Лечения местного рецидива рака молочной железы включают в себя следующее.

Хирургическое вмешательство

Хирургия — это основной метод лечения местного рецидива. По возможности, рекомендуется резекция очага вторичного опухолевого роста при соблюдении принципов радикальности операции. Такой подход позволяет достичь 15-летнюю общую выживаемость у 45% пациентов.

Химиотерапия

Перед операцией может быть назначена химиотерапия, если очаг поражения слишком обширен. Это позволяет сократить размеры рецидива и провести местное лечение. Помимо этого химиотерапия назначаются также, если имеются отдаленные метастазы.

Согласно исследованию за 2018 год, у 27% женщин с локорегиональным рецидивом, в частности при поражении тканей грудной клетки, синхронно выявляются отдаленные метастазы.

Узнать больше: Химиотерапия рака молочной железы

Радиотерапия

Если при лечении первичной опухоли лучевая терапия не применялась, то, как правило, она используется наряду с хирургическим вмешательством и другими методами удаления рецидива.

Если лучевая терапия использовалась ранее, то решение вопроса о целесообразности её проведения возлагается на врача радиолога. Прежде всего учитывается, сколько времени прошло с тех пор, а также как вы перенесли радиотерапию.

Узнать больше: Лучевая терапия рака молочной железы

Гормонотерапия

Гормонотерапия будет рекомендовано в том случае, если рецидив положительный по рецептору эстрогена, а первичная опухоль была отрицательной. Для тех женщин, кто находится в пременопаузе, обычно назначается Тамоксифен. А в постменопаузе рекомендуют ингибиторы ароматазы, такие как Аромазин (экземестан), Аримидекс (анастрозол) или Фемара (летрозол). Ингибиторы ароматазы могут быть назначены и в пременопаузе, но только при условии, если подавлены яичники.

Если рецидив положительный по рецептору эстрогена, как и первичная опухоль, то есть когда рецидив возник на фоне гормональной терапии, это указывает на резистентность. Для этой ситуации существует несколько вариантов, предусматривающих использование различных лекарственных средств.

Узнать больше: Гормонотерапия рака молочной железы

Таргетная терапия

Вероятнее всего, если рецидив HER2-позитивный, а первичная опухоль была HER2-негативной, вам будет рекомендовано таргетная терапия, направленная на блокировку HER2-рецептора. Обычно в такой ситуации назначается Герцептин (трастузумаб). Если уже проводилась ранее таргетная терапия, нацеленная на HER2, возможно применение другого ингибитора этого рецепта.

Узнать больше: Таргетная терапия рака молочной железы

Протонная терапия

Протонная терапия — это относительно новый метод лечения, относящийся к лучевой терапии. В традиционной радиотерапии используются фотонные лучи, называемые рентгеновскими или гамма-лучами. Метод протонной терапии использует протонные лучи, получаемые ускорением ядер водорода (протонов) и приданием им высокой энергии.

В одном исследовании (за 2017 год) было продемонстрировано, что применение протонной терапии при лечении рецидивов локализованных в грудной стенки имеет преимущество в плане токсичности. Однако в этом же исследовании было показано, что применение протонной терапии чревато развитием серьезных проблем при заживлении ран после оперативного вмешательства.

Узнать больше: Протонная терапия при онкологии: как это работает?

Осложнения радикальной мастэктомии

Любое хирургическое вмешательство в человеческий организм требует последующего его восстановления. Для этого необходимо соблюдение режимов, устанавливаемых врачами. После проведения радикальной мастэктомии пациентки должны по истечению недели после операции начать проводить гимнастические упражнения, посещать массажиста, чтобы сохранить функциональность руки в максимально возможном виде. Наиболее поражаем здесь сустав плеча, который начинает терять свою подвижность при отсутствии своевременно наложенных на него нагрузок.

Операция может вызвать временные нарушения, связанные с чувствительностью грудной зоны. В результате повреждения нервных волокон, пациентки могут ощущать онемение груди. В первые дни может наблюдаться гематомное или серомное образования, вызванные скоплением крови или серомы в области бывшей раны. Даже замечались моменты, когда эти области начинали гноиться. Кровотечение после операции может быть результатом неправильно проведенного гемостаза.

Удаление лимфоузлов и всей системы лимфооттока в этой области приводит к лимфорее — накоплению лимфы в оперированной области. Особенно часто это наблюдается после того, как будет удален дренаж и лимфа потеряет возможность выделяться наружу. Ликвидация проводится двумя способами — пункционным и открытым. Обильное накопление лимфы — это свойство пациенток, имеющих значительный вес. Те, кто имеет меньшую массу, могут вообще не сталкиваться с таким осложнением.

Читайте также:  Мезонити: эффект, преимущества и недостатки для подтяжки лица

Еще одно осложнение может возникнуть по причине удаления лимфоузлов из области подмышек при проведении радикальной мастэктомии. Лимфидрема — отек конечности, вызванный именно выделением лимфы.

Но все эти осложнения имеют не только низкую степень влияния на здоровье пациентки, но и обеспечиваются высокими результатами лечения обычной терапией.

По окончанию операции врач делает оценку общего состояния пациентки и обычно после первых восстановительных этапов назначает специальную терапию, направленную на предупреждение рецидива рака, обеспечивающую эффективность в противодействии образованию новых опухолей.

В большинстве случаев проведения радикальной мастэктомии, применение ее было обусловлено несвоевременным обращением пациенток к своему маммологу, нарушением сроков осмотра, халатным отношением к собственному здоровью. И лишь малая часть попавших на операционный стол женщин имели причину более обоснованную, нежели невнимательность и халатность.

Возможные осложнения

Рак молочных желез у женщин — опасное заболевание, которое осложняется быстрым прогрессированием, и возникновением метастазов в другие органы и системы. Эта патология способна привести к полному удалению органа, а в запущенных случаях — к смерти.

Поражение лимфатической системы приводит к тому, что вместе с лимфой патологические клетки продвигаются дальше в грудную клетку. Процесс, в редких случаях, может затрагивать грудь с обеих сторон. Язвы и воспаление затрагивают кожный покров, что может привести к присоединению инфекции.

При отсутствии адекватного лечения онкологический процесс охватывает все органы. В этом случае даже оперативное лечение не даст положительного результата.

Возможны послеоперационные осложнения:

  • отек мягких тканей;
  • искривление позвоночника в результате изменения нагрузки из-за удаления груди на одной стороне;
  • двигательная дисфункция плечевого сустава;
  • нарушения работы иммунной системы из-за удаления части лимфатических узлов.

Все эти болезненные состояния после операции корректируются медикаментозным лечением, ЛФК и соблюдением рекомендаций врача.

Современные методы лечения помогают справиться с болезнью, при условии своевременного обращения к специалисту.

Особенности метода

Как видно из многочисленных статистических данных, преимущественно при обращении к этой методике нельзя получить на спине лоскут, содержащий необходимый объем жировой ткани. Это вынуждает комбинировать операцию по пересадке тканей с установкой силиконовых имплантатов. В результате грудь будет иметь красивую форму и желаемый пациенткой объем.

Особенности метода

Сам операционный процесс довольно простой, поэтому для такого варианта минимален риск возникновения осложнений. В то же время нужно понимать, что на спине текстура, оттенок кожи ощутимо разнятся с нормальной женской грудью. Небольшой участок спины при визуальном осмотре будет обнаруживать диспропорцию. В то же время функциональная нагрузка спинных мышц сохраняется в полной мере. Такие операции проводятся в многочисленных клиниках, но важно выбирать хороший, надежный вариант, а не гнаться за самой невысокой ценой. При низкой квалификации хирурга даже при оперировании этим способом могут возникнуть нежелательные осложнения. Избежать этого можно, если работать с хорошо зарекомендовавшим себя врачом.

Последствия хирургического лечения

В связи с тем, что объем удаленных тканей при мастэктомии достаточно значительный и сопровождается пересечением лимфатических сосудов и нервов, при изъятии лимфоузлов, послеоперационный период может сопровождаться следующими явлениями:

Лимфадема – истечение и скопление лимфы в области послеоперационного рубца. По сути это состояние спровоцировано удалением лимфатических узлов в области подмышки. Привычные пути оттока лимфы при этом нарушены, а новые пока не сформировались. Лишнюю жидкость удаляют в стационаре во время перевязок, долее амбулаторно у хирурга по месту жительства. Нормализация состояния возникает примерно через три-шесть месяцев.

Лимфостаз – увеличение объема руки за счет отека тканей, возникшего по причине нарушенного оттока лимфы. Допустимым считается параметр, когда верхняя конечность увеличивается в диаметре мене, чем на три сантиметра. Если размер отека больше допустимого, то требуется подключение медикаментозных и физиотерапевтических методов лечения.

Важным моментом в формировании этого осложнения является необходимость проводить лучевую терапию по завершению хирургического этапа. Под травмирующим воздействием ионизирующего излучения нарушается функция лимфатических коллекторов мелкого калибра, из-за чего нарушается отток лимфатической жидкости. Но это изменение временное и длится не более трех недель, исчезая в дальнейшем полностью.

Ограниченная подвижность руки, на одноименной стороне. Возникает вследствие удаления лимфоузлов и мышц. Имеет обратимый характер, но в исключительных случаях может сохраниться пожизненно.

Читайте также:  Какие травы пить при фиброзно кистозной мастопатии

Нарушение чувствительности в руке на стороне проведения операции может быть вызвано пересечением нервных волокон. Это временное явление, которое исчезает через несколько месяцев.

Симптомы

Почти половина видов доброкачественных опухолей в молочных железах никак не проявляет себя в женском организме. Разрастание новообразования в молочных железах может происходить постепенно на протяжении многих лет, не вызывая симптомов. В подобных случаях диагноз ставиться только при выявлении заболевания при проведении обследования.

Большая часть новообразований в грудине у женщин имеет общие симптомы, которые сигнализируют о необходимости проведения срочного обследования.

Симптомы

К ним относятся:

  • болезненность в груди в период менструального цикла;
  • дискомфорт в грудине, в том числе в положении лежа;
  • любые выделения из сосков в виде слизи;
  • отекание отдельных частей груди;
  • изменение цвета ареолы соска или ткани груди;
  • прощупывание уплотнения внутри груди;
  • воспаление или увеличение лимфатических узлов в подмышечной области.

О наличии новообразования в молочных железах могут свидетельствовать резкие и серьезные изменения в состоянии здоровья женщины и общего самочувствия.

Симптомы

Правильное питание после операции по поводу рака молочной железы

  1. Местный рецидив:
  1. Отдаленный рецидив:

Хирургическое лечение рака молочной железы, несомненно, является основным методом комплексного лечения. Его эффективность существенно возрастает при сочетании с химиотерапией, гормональной терапией и лучевой терапией.

Одним из основных принципов лечения рака молочной железы в Европейской клинике является проведение в основном органосохраняющих операций, так и операций полного удаления молочной железы (мастэктомия), с учетом индивидуальных показаний.

Суть органосохраняющей операции при раке молочной железы заключается в удалении только очага опухоли молочной железы с небольшим количеством окружающей здоровой ткани (лампэктомия и квадрантектомия). После такой операции обычно следует курс лучевой терапии на область оставшихся тканей молочной железы и регионарных зон.

Важно знать, что при инвазивном раке обе эти операции сочетаются с обязательным удалением подмышечных лимфатических узлов — лимфаденэктомией. При неинвазивных формах рака в настоящее время полного трехуровнего удаления лимфоузлов не производится, поскольку это резко ухудшает качество жизни пациенток — развивается отёк верхней конечности (лимфедема), нарушения подвижности в плечевом суставе, а также хронические боли.

Поэтому в Европейской клинике в рамках первого комплексного обследования в обязательном порядке проводится биопсия «сторожевого» лимфоузла. Суть данной методики состоит в определения поражённости раком подмышечного лимфатического узла. Такая методика дает возможность проводить органосохраняющее лечение и сохранять подмышечные лимфоузлы, если они не поражены метастазами.

Это, безусловно, положительно сказывается на качестве дальнейшей жизни пациентки. Наличие раковых клеток в «сторожевом» лимфоузле свидетельствует о высоком риске обнаружения этих клеток в отдаленных органах и тканях организма, то есть о риске развития метастазов. В этом случае выполняются МР-томография и сцинтиграфия.

В нашей клинике выполняется широкая панель онкологических операций, включающих одновременную реконструкцию молочной железы. Возникает вопрос: это безопасно? Не провоцирует ли дополнительная операция быстрое развитие метастазов?

Для ответа на эти вопросы нами были проанализированы сведения о 503 больных РМЖ I — III стадий, получавших лечение в ФГБУ РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН в 1992—2002 гг. В основную группу вошли 124 больные, средний возраст 41,5 года (24–67). Женщины были оперированы в объеме радикальной мастэктомии с сохранением грудных мышц в сочетании с первичной реконструкцией молочной железы: экспандером (n=14) или кожно-жировым лоскутом на широчайшей мышце спины с использованием эндопротеза (n=18), или поперечным ректоабдоминальным лоскутом на мышечной ножке (n=92).

Контрольную группу составили 379 больных, средний возраст 40,1 года (26–79). 145 больным выполнены органосохраняющие операции, 234 — радикальная мастэктомия с сохранением грудных мышц. Группы были сопоставимы по основным факторам, оказывающим влияние на прогноз (стадия, возраст, проводимое лечение). Лекарственное и лучевое лечение проводились по общим принципам. Медиана длительности прослеженности 63,7 (20,4–140,5) месяца.

Частота местных рецидивов составила:

  1. в молочной железе после органосохраняющих операций — 4,1%; 
  2. после модифицированной радикальной мастэктомии — 1,7%; 
  3. после модифицированной радикальной мастэктомии с первичной реконструкцией — 1,6% (p
    1. Лечение рака груди после удаления опухоли
    2. Пижма для лечения рака груди
    3. Рак груди лечение тяньши
    4. Для чего нужна реабилитация после лечения рака простаты? – Реабилитация в Германии