Инвазивная карцинома молочной железы неспецифического типа

Рак молочной железы – наиболее частое злокачественное заболевание у женщин в РФ.

Классификация

Дольковый рак. Первично локализован в пределах одной доли. Бывает двух видов – неинвазивный и инвазивный. Считается, что неинвазивный РМЖ при пальпации похож на небольшую горошину, которая передвигается. Инвазивный представляет собой уплотнение, которое не смещается. При этом кожа над этим уплотнением может быть светлее и шероховатее. Иногда подобная форма онкозаболевания обнаруживается сразу в обеих молочных железах и метастазирует в подмышечные лимфоузлы.

Внутрипротоковый. Он также может быть как неинвазивным («рак на месте»), так и прорастать через базальную мембрану. Изначальная локализация – эпителиоциты, находящиеся внутри протоков. Неинвазивный внутрипротоковый не дает метастаз, имеет миниатюрные размеры (до 10 мм) и сравнительно медленный рост. Инвазивный прорастает сквозь базальную мембрану, достигая кровеносных сосудов, что приводит к возникновению отдаленных метастаз.

Химиотерапия рецидивного и метастатического рака молочной железы

Рекомендуется проводить химиотерапию следующим категориям больных:

  • РМЖ с отрицательными РЭ и РП
  • люминальный РМЖ, резистентный к гормонотерапии
  • люминальный РМЖ с признаками висцерального криза

Стандарта химиотерапии первой линии рецидивного и метастатического РМЖ нет. Выбор режима должен быть индивидуальным и учитывать особенности опухоли и больного, а также состав и эффективность предшествующей, в т.ч. адъювантной/неоадъювантной ХТ, если таковая проводилась.

Споры по поводу пользы

В медицинском сообществе не угасают дискуссии по поводу прогностической значимости фактора пролиферации Ki-67 в отношении ответа на химиотерапию при раке молочной железы.

Исследование, начатое в 2017 год, призвано решить некоторые вопросы. Предварительные данные указывают на целесообразность использования неоадъювантной химиотерапии у пациенток с Ki-67, у которых индекс превышает 20%.

Тем не менее, Ki-67 не эффективен для определения прогноза поведения опухолей, которые не реагируют на неоадъювантную химиотерапию.

События женской жизни как причина для рака груди

Уровень гормонов меняется на протяжении всего менструального цикла, железистая ткань реагирует на это адекватными изменениями, для неё это нормальное существование. Но откладывание беременности и родов на третье десятилетие жизни, незавершённые родами беременности и краткие периоды кормления ребёнка грудью — не это предусмотрено женской природой.

В три раза чаще раком грудных желез болеют женщины, родившие после 30 лет, чем родившие до 20 лет. Каждый год кормления грудью снижает риск рака молочной железы больше чем на 4%, а рождение очередного ребенка — на 12%. Если женщина рожает двух или трех детей, то её личный риск снижается вдвое, если в дополнение к этому она кормит грудью, причем в суммарном риске доля грудного вскармливания — больше половины. Поэтому рак молочной железы — болезнь развитых стран, где позже и реже рожают, недолго кормят грудью.

Самообследование

Для того чтобы своевременно выявить рак молочной железы, любая женщина старше 40 лет должна хотя бы раз в год проходить маммографию. В реальности наши дамы всячески избегают посещать медицинские учреждения. Самообследование не заменит маммографию, и сейчас в специальной литературе появились публикации, которые ставят под сомнение влияние самообследования на риск смерти от РМЖ. Но пока эта процедура сохраняет актуальность.

Проводить ее необходимо в первую неделю менструального цикла. Если менструации уже отсутствуют, нужно выбрать произвольное число месяца, и повторять самообследование в одну и ту же дату. Осмотр проводится в зеркале, помещение должно быть хорошо освещено.

  • Тщательно осматривается ареола и соски, обращается внимание на втянутость, изменение формы, корочки, шелушения и т.д.
  • Перед зеркалом удостовериться, что цвет кожи груди ровный, размеры и форма обеих желез одинаковы, имеющаяся врожденная асимметрия не усилилась с момента предыдущего осмотра.
  • Убедиться, но отсутствуют участки втяжения кожи, выбухания, лимонной корки.
  • Поднять руки и повторить проверку по предыдущим пунктам.
  • Сравнить между собой ямки над ключицами и под ними, подмышки, убедиться в том, что эти участки одинаковы, нет сглаженности в отдельных зонах.
  • После осмотра нужно тщательно прощупать грудь сперва стоя, потом лежа. пальцыдолжны лежать плоско, не впиваясь ногтями в кожу. Движения круговые, руки перемещаются либо по радиусу, либо по спирали от соска кнаружи.

80% изменений, обнаруживаемых при самообследовании – доброкачественные, но это не повод откладывать обращение к врачу при обнаружении проблем.

Классификация на подтипы для определения тактики лечения рака молочной железы

Биологический подтип рака молочной железы Клинико-патоморфологическое определение Лечение
Люминальный А ER и/или PgR – положительный (согласно рекомендациям ASCO/CAP (2010). HER-2/neu – негативный (ASCO/CAP) Ki-67 низкий ( 14%) G3 Гены, показывающие высокую пролиферацию, являются маркёрами плохого прогноза при генном профилировании (multiple genetic assays) [Wirapati, 2008]. Если нет возможности определить Ki-67, некоторые альтернативные оценки опухолевой пролиферации, такие как степень злокачественности, могут быть использованы для отличия «Люминального А» от «Люминального В (HER-2/neu – негативного)» Подлежит эндокринотерапии +/- цитотоксической терапии.
Люминальный В (HER-2 – позитивный) ER и/или PgR – позитивный, любой Ki-67, HER-2 – сверхэкспрессирован или амплифицирован. Показаны цитотоксическая терапия + анти HER-2 терапия + эндокринотерапия.
Базально-подобный рак «Трижды негативный (дуктальный)»: ER и PgR отсутствуют. Опухоль HER-2 – негативная. Приблизительно 80% частичного совпадения между «трижды негативным» и «базальным» подтипами РМЖ. Но «трижды негативный» также включает некоторые особые гистологические типы – такие как медуллярную карциному и железисто-кистозную карциному с низким риском отдалённых метастазов. Показана цитотоксическая химиотерапия.
Erb-B2 сверхэкспрессирующий «HER-2 – позитивный (не люминальный)»: HER-2 сверхэкспрессирован или амплифицирован. ER и PgR отсутствуют. Цитотоксическая терапия + анти HER-2 терапия

Тактика лечения

Инвазивная протоковая карцинома и другие виды рака груди лучше всего поддаются лечению при помощи операции. Объем оперативного вмешательства зависит от размеров новообразования и степени поражения окружающих тканей. Операция может проходить по одной из следующих схем:

  1. Удаление опухоли и соседних тканей,
  2. Иссечение новообразования и близлежащих лимфатических узлов,
  3. Частичное удаление молочной железы и лимфатических узлов,
  4. Полная ампутация пораженной груди.
Тактика лечения

Если грудь была удалена полностью, то после того, как пациентка будет полностью излечена, она может прибегнуть к пластической хирургии для постановки силиконового имплантата. При инвазивной карциноме, которая достигла третьей или четвертой стадии, перед операцией проводится лучевая терапия или курс химиотерапии. Это приостанавливает развитие новообразования и убивает часть злокачественных клеток. После проведения операции также проводится химическая и лучевая терапия, что снижает риск возникновение рецидива.

Методы лечения

Во всех случаях при люминальном биотипе на первом этапе рассматривается возможность оперативного лечения — главного гаранта излечения от рака молочной железы. При сохранении железы и радикальной, но не обширной операции — резекции обязательно дополнение в виде облучения.

При необходимости проведения профилактической химиотерапии, лучевая на молочную железу начинается только после завершения всех циклов ХТ, но совместима с гормональными препаратами.

Высокая чувствительность к гормонотерапии даже в метастатической стадии рака молочной железы позволяет на многие годы отодвинуть прогрессирование болезни, но не излечить. Разработано три линии эндокринной терапии, когда смена фармакологической группы позволяет достичь позитивного результата, продляя активную жизнь пациентки.

При недостаточной реакции на эндокринное воздействие всегда применяется химиотерапия, выбор активных цитостатиков сегодня достаточен. При наличии HER2 каждые три недели обязательны капельницы с таргетными средствами, их не отменяют даже при прогрессировании болезни.