Септический шок. Рефрактерный септический шок

Септический шок представляет собой терминальную фазу генерализованного септического процесса (иначе говоря – заражения крови), для которого характерно активное развитие патологических процессов в организме, практически не реагирующих на интенсивную реанимационную терапию.

Сепсис и септический шок – Медицина критических состояний – Справочник MSD Профессиональная версия

  • АД, частота сердечных сокращений и мониторинг кислородного статуса
  • Общий анализ крови с лейкоцитарной формулой, уровень электролитов, креатинина и лактата
  • Показания инвазивного центрального венозного давления (ЦВД), PaO2 и сатурации кислорода в центральной вене (ScvO2)
  • Бактериологический посев крови, мочи и других потенциальных очагов инфекции, в том числе из ран у пациентов после операции

Сепсис подозревают, когда у пациента с известной инфекцией развиваются системные симптомы воспаления или органной дисфункции.

Аналогичным образом, у пациентов с необъяснимыми признаками системного воспаления необходимо изучить наличие инфекционных заболеваний в анамнезе, провести медицинский осмотр и лабораторные исследования, которые включают общий анализ мочи и бактериологический посев мочи (особенно у пациентов с постоянными катетерами), бактериологический посев крови и посевы других подозрительных жидкостей организма. Пациентам с подозрением на хирургическую или скрытую причину сепсиса может потребоваться УЗИ, КТ или МРТ в зависимости от предполагаемого источника. При тяжелом сепсисе уровни C- реактивного белка и прокальцитонина в крови часто повышены и могут облегчить постановку диагноза, но эти показатели не являются специфичными. Диагноз основывается прежде всего на клинических проявлениях.

Другие причины шока (например, гиповолемия, инфаркт миокарда) должны быть исключены с помощью анамнеза, медицинского осмотра, электрокардиограммы и анализа кардиомаркеров в сыворотке крови.

Даже в отсутствие ИМ гипоперфузия, обусловленная сепсисом, может привести к появлению признаков ишемии на электрокардиограмме, включая неспецифические отклонения ST-T, инверсии зубца T, наджелудочковые и желудочковые экстрасистолии.

Важно выявить дисфункцию органа как можно раньше. Был разработан ряд систем оценки, но шкала динамической оценки органной недостаточности (шкала SOFA) и шкала quick SOFA (qSOFA) были одобрены в отношении риска смерти и являются относительно простыми в использовании.

С помощью критериев шкалы qSOFA выявляют пациентов, которым необходимо провести дальнейшие клинические и лабораторные исследования (должны присутствовать все 3 критерия):

  • Систолическое АД ≤ 100 мм рт. ст.
≥ 400 мм рт. ст. (53,3 кПа) < 400 мм рт. ст. (53,3 кПа) < 300 мм рт. ст. (40 кПа) < 200 мм рт. ст. (26,7 кПа) при наличии респираторной поддержки < 100 мм рт. ст. (13,3 кПа) при наличии респираторной поддержки
≥ 1,2 мг/дл (20 мкмоль/л) 1,2–1,9 мг/дл (20–32 мкмоль/л) 2,0–5,9 мг/дл (33–101 мкмоль/л) 6,0–11,9 мг/дл (102–204 мкмоль/л) > 12,0 мг/дл (204 мкмоль/л)
Сердечно-сосудистая система Допамин < 5 мкг/кг/мин в течение ≥ 1 ч Допамин 5,1-15 мкг/кг/мин в течение ≥ 1 чЭпинефрин ≤ 0,1 мкг/кг/мин в течение ≥ 1 чНорэпинефрин ≤ 0,1 мкг/кг/мин в течение ≥ 1 ч Дофамин > 15 мкг/кг/мин в течение ≥ 1 чЭпинефрин > 0,1 мкг/кг/мин в течение ≥ 1 чНорэпинефрин > 0,1 мкг/кг/мин в течение ≥ 1 ч
Оценка по Шкале комы Глазго*
< 1,2 мг/дл (110 мкмоль/л) 1,2–1,9 мг/дл (110–170 мкмоль/л) 2,0–3,4 мг/дл (171–299 мкмоль/л) 3,5–4,9 мг/дл (300–400 мкмоль/л) > 5,0 мг/дл (440 мкмоль/л)
* Более высокий балл указывает на лучшее состояние неврологических функций.
FIO2 = фракция вдыхаемого O2; кПа = килопаскали; САД = среднее артериальное давление; Pao2 = парциальное давление кислорода артериальной крови.
Читайте также:  Заражение папилломавирусной инфекцией у женщин, причины, лечение

Проводят ОАК, ГСАК, рентгенологическое исследование органов грудной клетки, анализ уровней электролитов в сыворотке, азота, мочевины крови и креатинина, Pco2 и проб печени. Измерение уровня лактата в сыворотке или сатурации кислорода в центральной вене (ScvO2) (или сразу оба анализа) могут помочь в определении лечения.

Количество лейкоцитов может быть уменьшено ( 15 000/мкл), а количество ПМЯ-клеток может снизиться до 20%. В ходе развития сепсиса количество лейкоцитов может увеличиваться или уменьшаться в зависимости от тяжести сепсиса или шока, иммунологического статуса пациента и этиологии инфекции.

Одновременное использование кортикостероидов может увеличить количество лейкоцитов и, таким образом, маскировать изменения в анализах, связанные с проявлениями болезни.

Гипервентиляция с дыхательным алкалозом (низкий Paco2 и повышенный pH крови) появляется рано, как реакция компенсации метаболического ацидоза.

Уровень сывороточного бикарбоната обычно низкий, а уровни лактата в сыворотке и крови повышаются. Шок прогрессирует, метаболический ацидоз ухудшается, и снижается pH крови.

Раннее развитие гипоксемической дыхательной недостаточности приводит к снижению соотношения PaO2:FIO2, а иногда и к выраженной гипоксемии с Pao2

Септический шок: клинические рекомендации по лечению и неотложная помощь

Лечение совмещает медикаментозные, терапевтические и хирургические способы, используемые одновременно.

Как и в фазе тяжелого сепсиса, неотложная хирургическая обработка проводится для всех первичных и вторичных гнойных метастаз (во внутренних органах, подкожной и межмышечной клетчатке, в суставах и костях) в самые короткие сроки, иначе любая терапия окажется бесполезной.

Параллельно санации гнойных очагов выполняют следующие неотложные мероприятия:

  • Проводят искусственную вентиляцию легких для устранения проявлений острой дыхательной и сердечной недостаточности
  • Для стимуляции функции сердца, повышения давления, активизации почечного кровотока вливают Дофамин, Добутамин.
  • У больных с тяжелой гипотонией (менее 60 мм рт. ст.) вводят Метараминол для обеспечения кровоснабжения жизненно важных органов.
  • Проводят массивные внутривенные вливания лечебных растворов, включая декстраны, кристаллоиды, коллоидные растворы, глюкозу под постоянным контролем показателей центрального венозного давления и диуреза (выделение мочи) с целью:
Читайте также:  Медикамент «Мексиприм». Инструкция по применению и описание

– устранения нарушения кровоснабжения и нормализации показателей текучести крови;

– выведения бактериальных ядов и аллергенов;

– стабилизации электролитного и кислотно-щелочного баланса;

– предупреждения дистресс-синдрома легких (острая недостаточность дыхания на фоне развития отека)- инфузии Альбумина и Протеина;

– купирования геморрагического синдрома (ДВС-синдрома) с целью приостановить кровоточивость тканей и внутренние кровотечения;

– восполнения потерь жидкости.

  • При низком сердечном выбросе и безрезультативности сосудосуживающих средств часто используют:

– Глюкозо-инсулиново-калиевую смесь (ГИК) для внутривенной инфузии;

– Налоксон для болюсного — быстрого струйного введения в вену (при получении терапевтического эффекта через 3 – 5 минут переходят на инфузионное вливание.

  • Не дожидаясь анализов на выявление возбудителя, начинают антимикробную терапию. В зависимости от развития внутренних патологий систем и органов назначают в больших дозах пенициллины, цефалоспорины (до 12 граммов в сутки), аминогликозиды, карбапенемы в больших дозах. Наиболее рациональной считают комбинацию Импинема и Цефтазидима, которая дает положительный результат даже в случае поражения синегнойной палочкой, повышая выживаемость пациентов с тяжелой сопутствующей патологией.

Имейте в виду, что применение бактерицидных антибиотиков способно ухудшить положение, вследствие чего возможен переход на бактериостатические препараты (Кларитромицин, Азитромицин, Диритромицин, Клиндамицин).

Для профилактики суперинфекции (повторного заражения или осложнения на фоне антибактериальной терапии) назначают Нистатин 500 000 ЕД до 4 раз в сутки, Амфотерицин В, Флуконазол, бифидум.

Далее:

  • Подавляют аллергические проявления путем применения глюкокортикостероидов (Преднизолон, Гидрокортизон). Использование Гидрокортизона в суточной дозе до 300 мг (до 7 дней) при шоке позволяет ускорить стабилизацию сосудистого движения крови и снизить смертельные исходы.
  • Введение в течение 4 суток активированного протеина АПС дротрекогин-альфа (Зигрис) в дозе 24 мкг/кг/час уменьшает вероятность гибели пациента при критической фазе острой почечной недостаточности (противопоказание — отсутствие риска кровотечений).

Кроме того, если устанавливают, что возбудителем сепсиса является стафилококковая флора, добавляют внутримышечные инъекции антистафилококковового иммуноглобулина, вливания антистафилококковой плазмы, человеческого иммуноглобулина, занимаются восстановлением моторики кишечника.

Септический шок: профилактика

Чтобы не допустить развития септического шока, требуется:

  • Своевременное хирургическое вскрытие и санация всех гнойных метастаз.
  • Предупреждение углубления развития полиорганной дисфункции с вовлечением в септический процесс более одного органа.
  • Стабилизация улучшений, достигнутых на стадии тяжелого шока.
  • Удерживание кровяного давления на минимально нормальном уровне.
  • Предотвращение прогрессирования энцефалопатии, острой почечно-печеночной недостаточности, ДВС-синдрома, развития состояния «шокового» легкого, устранение состояния острой анурии (задержки мочи) и обезвоживания.

Возможные осложнения

  1. В самом худшем случае – летальный исход (если этот результат можно рассматривать в качестве осложнения).
  2. В лучшем – серьезное поражение внутренних органов, мозговой ткани, центральной нервной системы с долговременным лечением. Чем короче период выведения из шока, тем менее тяжелые повреждения тканей прогнозируются.
Читайте также:  Опасность геморрагической лихорадки

Неонатальный сепсис

При развитии сепсиса у новорождённых (источник — гнойный процесс в тканях и сосудах пуповины — пупочный сепсис) характерны рвота, понос, полный отказ ребёнка от груди, быстрое похудение, обезвоживание; кожные покровы теряют эластичность, становятся сухими, иногда землистого цвета; нередко определяются местное нагноение в области пупка, глубокие флегмоны и абсцессы различной локализации.

К факторам сепсиса у новорождённых относятся:

Неонатальный сепсис
  • Инфекционно-воспалительные заболевания у беременной (пиелонефрит, аднексит, кольпит);
  • Признаки инфицирования амниона («грязные» воды, наложения на плаценте);
  • Внебольничные роды;
  • Инфекции у родильницы (эндометрит, мастит);
  • Безводный период в родах > 6 часов.

Первые признаки и симптомы сепсиса

Определить первые признаки сепсиса бывает непросто, даже для специалистов. Это связано с тем, что, во-первых, этот синдром развивается уже на фоне существующей патологии, которая может иметь самую разнообразную симптоматику, а во-вторых, при наличии иммунодефицита, клиническая картина может быть стертой. Тем не менее, есть некоторые симптомы, которые позволяют заподозрить начало сепсиса:

Первые признаки и симптомы сепсиса
  • Повышение или понижение температуры тела — выше 38 и ниже 36 градусов.
  • Снижение давления ниже рабочего значения.
  • Увеличение частоты пульса.
  • Увеличение частоты дыхательных движений (одышка).
  • Снижение количества выделенной мочи.
  • Общая слабость, изможденность.
  • Нарушение сознания или поведения.
Первые признаки и симптомы сепсиса

Особое внимание возникновению этих признаков уделяют у хронических больных, при наличии лейкопении, онкологических заболеваний и у пациентов, перенесших травмы или хирургические вмешательства. При возникновении хотя бы 2-3 таких симптомов, следует немедленно связаться с врачом.

Первые признаки и симптомы сепсиса

Диагностика состояния

Критериями выявления сепсиса считают:

  • наличие очага (не всегда его удается обнаружить);
  • симптомы общей тяжелой интоксикации;
  • полиорганная недостаточность;
  • вторичные гнойные метастазы;
  • положительные результаты посева крови на стерильность.

Нужно учитывать, что при инфекциях без сепсиса также обнаруживают бактерии при их кратковременном нахождении в крови, а при антибиотикотерапии у четверти больных с септическим процессом бывают отрицательные показатели. Поэтому следует анализ крови провести не менее 3 раз, лучше в период максимального подъема температуры.

Пациентам также показано микробиологическое исследование мокроты при очаге в легких, мочи при урологических инфекциях, цереброспинальной жидкости при мозговых поражениях, отделяемого из раны или содержимого кожного гнойного очага.

Для того, чтобы срочно выявить возбудителя применяется ПЦР-диагностика инфекций. Она основана на обнаружении ДНК микробов в любой биологической жидкости. Ее достоверность превышает результат посевов или других анализов крови (обнаружения анемии, высокого СОЭ и уровня лейкоцитов со сдвигом формулы влево).